理賠問題 - 《MY83 保險討論區》

Question

宏泰薰衣草實支實付於2019年11月底左右生效。

第一次因為肛門不適看診（113/07/22）當時的醫師僅開立口服及外用藥品（其他痔瘡）

第二次同樣因為肛門不適看診（114/7/8），醫師依然用同樣的治療方法（其他痔瘡），但這次用藥效果並沒有如同前一次的一樣有效。

所以我於114/7/12選擇換其他醫療院所資訊痔瘡問題，後於8/8進行痔瘡手術，8/9出院。

*已送理賠申請，惟保險公司要調閱這一次的就醫相關紀錄，我看了一下護理紀錄，內容敘述 「個案主訴2019年發現痔瘡故7月至xxx醫師門診問診…………（後續不贅述）」
初診當下因覺得身體不適，故僅粗略的計算一下第一次發作的時間，卻沒想到自己算錯年份，事後看到護理紀錄才發現這個問題…

請問保險公司理賠審理的過程中是否會因此而拒賠？

Answer

版主您好

因為保單是2019/11生效，如果真的是2019年就發現痔瘡並就醫，可能會被認定為「保單生效前已存在的疾病」，就會拒賠。但實際情況是，你第一次因痔瘡就診是2024/07，不是2019。醫療紀錄與病歷內容：保險公司會去調閱「2019年以來」是否有相關就診紀錄。若查不到你在2019真的有痔瘡就診紀錄，那就能佐證只是你口誤或書寫錯誤，並不是實際病史。如果護理紀錄與健保就醫紀錄互相矛盾（護理紀錄寫2019，但健保就醫紀錄第一次相關診斷是2024），保險公司大多會依「有佐證的健保就醫紀錄」來判斷，而不是單憑護理紀錄一句話就拒賠

所以你可以試著申請就醫明細，證明第一次看診的時間，再來如果要更嚴謹一點的話可以向醫院或主治醫師提出補充說明，說當初確實為口誤總之所有證明都提出後拒賠的選項就少了很多

Answer

Ｑ：宏泰薰衣草實支實付於2019年11月底左右生效。第一次因為肛門不適看診（113/07/22）當時的醫師僅開立口服及外用藥品（其他痔瘡）第二次同樣因為肛門不適看診（114/7/8），醫師依然用同樣的治療方法（其他痔瘡），但這次用藥效果並沒有如同前一次的一樣有效。所以我於114/7/12選擇換其他醫療院所資訊痔瘡問題，後於8/8進行痔瘡手術，8/9出院。*已送理賠申請，惟保險公司要調閱這一次的就醫相關紀錄，我看了一下護理紀錄，內容敘述 「個案主訴2019年發現痔瘡故7月至xxx醫師門診問診…………（後續不贅述）」初診當下因覺得身體不適，故僅粗略的計算一下第一次發作的時間，卻沒想到自己算錯年份，事後看到護理紀錄才發現這個問題…請問保險公司理賠審理的過程中是否會因此而拒賠？Ａ：宏泰應該會先咬著不放如果被拒賠再去申訴吧先看保險公司的下一步我們再見招拆招就好了

Answer

版主您好： 保險公司恐會先行認定已在疾病拒賠，但若您確定投保前無此病灶，是就診時口誤，後續仍可舉證爭取。 以上供您參考。

Answer

版主您好👋🏻若為口誤，可向保險公司舉證爭取理賠哦。希望有幫助到您～
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Answer

您好依據宏泰這幾年的話題真的不少若您要爭取屬於自己的保障理賠看來是需要花一些時間蒐集資料目前您能做的蒐集這幾年的相關病歷向宏泰舉證如果還是不認就看後續是否要進行申訴會是場馬拉松就讓您自己決定與評估摟！