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阿姨
台灣人壽新住院醫療保險附約(85)-HNRC外科手術理賠計算
請問此保單理賠有個疑問就是住院外科手術是如何計算？不是實支實付嗎？
1. 條文精神：
被保險人因住院或門診接受外科手術時，保險公司會依據「全民健保手術分類表」中有對應手術碼的項目來給付。
每一次手術最高給付不超過保險契約中所載「外科手術費用保險金限額」的 二分之一。
如果同一次住院期間接受多項手術，保險公司會「逐項分別計算」再合併給付，但同一手術位置在同一次手術中多次進行，不重複計算
我的理解能力是我是計畫五 外科手術費用限額是24萬 今天開了頸椎手術列表是70%就是24萬×70%=實支實付理賠上限
但是我實際頸椎手術費用為59005元
但是這筆費用完全由健保支付掉 我實際手術費用支出帳單為0 後續理賠下來其他都沒問題 但是就多給一筆外科手術理賠金5900這筆費用是怎樣來的？
目前電話都打不進去 業務員也已經要做不做
自己想了很久 唯一可能是 住院雜費額度上限21萬 實際出院費用35萬明顯不足
但是住院健保支付總費用30天內不是要自負10%？因為雜費不足理賠 所以手術費用59005的10%就是5900這樣看起來又好像合理了 這算是融通理賠嗎？因為也有其他全球 保單此次住院額度也是雜費不足 也沒有額外給此筆外科手術金
謝謝各位大神 祝福業績滿滿
1. 條文精神：
被保險人因住院或門診接受外科手術時，保險公司會依據「全民健保手術分類表」中有對應手術碼的項目來給付。
每一次手術最高給付不超過保險契約中所載「外科手術費用保險金限額」的 二分之一。
如果同一次住院期間接受多項手術，保險公司會「逐項分別計算」再合併給付，但同一手術位置在同一次手術中多次進行，不重複計算
我的理解能力是我是計畫五 外科手術費用限額是24萬 今天開了頸椎手術列表是70%就是24萬×70%=實支實付理賠上限
但是我實際頸椎手術費用為59005元
但是這筆費用完全由健保支付掉 我實際手術費用支出帳單為0 後續理賠下來其他都沒問題 但是就多給一筆外科手術理賠金5900這筆費用是怎樣來的？
目前電話都打不進去 業務員也已經要做不做
自己想了很久 唯一可能是 住院雜費額度上限21萬 實際出院費用35萬明顯不足
但是住院健保支付總費用30天內不是要自負10%？因為雜費不足理賠 所以手術費用59005的10%就是5900這樣看起來又好像合理了 這算是融通理賠嗎？因為也有其他全球 保單此次住院額度也是雜費不足 也沒有額外給此筆外科手術金
謝謝各位大神 祝福業績滿滿
2025-09-22 01:06
共 9 則留言
阿朗
保險業務員 
新竹市
新竹市
通常 1 天內回覆討論區
您好
如果可以的話，您可以附上收據，這樣我們能更精準的判斷喔！
如果可以的話，您可以附上收據，這樣我們能更精準的判斷喔！
2025-09-22 03:36
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1
阿朗
保險業務員
新竹市
新竹市
通常 1 天內回覆討論區
補充說明阿朗為何要請您提供收據>>>確認健保給付以及自費給付的狀況
如果這邊您能提供確切的投保日期，阿朗確認條款會更加精準喔！
如果這邊您能提供確切的投保日期，阿朗確認條款會更加精準喔！
2025-09-22 07:41
保險重機騎士
保險業務員
彰化縣
彰化縣
1 天前上線
版主您好
能感受到您是個很認真的人，連理賠金都會自己一一去核對
懂得如何守護自己的權益，真的很棒！
以下回答您的問題：
1.正常來說手術項目如果沒有支出，醫療實支應該不會給付才對
如果有給的話，算是多的了
2.出院費用35萬要扣除掉病房費、膳食費後，才能在21萬的雜費額度給付
3.如果病房費、雜費、手術費的任何一項給付不足
ＨＮＲＣ這張商品很棒的點是有「補充保險金」的部分
計畫五有6000元的額度可以使用，所以這部分最高可以賠6000元
有需要任何協助歡迎按「免費諮詢」聯繫我哦
能感受到您是個很認真的人，連理賠金都會自己一一去核對
懂得如何守護自己的權益，真的很棒！
以下回答您的問題：
1.正常來說手術項目如果沒有支出，醫療實支應該不會給付才對
如果有給的話，算是多的了
2.出院費用35萬要扣除掉病房費、膳食費後，才能在21萬的雜費額度給付
3.如果病房費、雜費、手術費的任何一項給付不足
ＨＮＲＣ這張商品很棒的點是有「補充保險金」的部分
計畫五有6000元的額度可以使用，所以這部分最高可以賠6000元
有需要任何協助歡迎按「免費諮詢」聯繫我哦
您好，我在錠嵂保經服務已滿第五年
理賠經驗豐富也協助過不少車險客戶索償
個人/企業風險規劃、一般汽機車險規劃，大型重機車險亦是我強項之一
如果我的回答有解決到您的問題，歡迎按「讚」或「最佳留言」鼓勵我哦
2025-09-22 07:38
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新北Mandy
保險業務員
新北市
新北市
通常 1 天內回覆討論區
版主，您好！
我是服務於錠嵂保經的Mandy！
是否有收據以及理賠明細可供參考
這樣比較可以確認優
另外如果喜歡我的回覆，歡迎給我一個「最佳留言」呦！
2025-09-22 08:07
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湯尼
保險業務員
新北市
新北市
通常 16 小時內回覆討論區
Q：
但是我實際頸椎手術費用為59005元
但是這筆費用完全由健保支付掉 我實際手術費用支出帳單為0 後續理賠下來其他都沒問題 但是就多給一筆外科手術理賠金5900這筆費用是怎樣來的？
目前電話都打不進去 業務員也已經要做不做
自己想了很久 唯一可能是 住院雜費額度上限21萬 實際出院費用35萬明顯不足
但是住院健保支付總費用30天內不是要自負10%？因為雜費不足理賠 所以手術費用59005的10%就是5900這樣看起來又好像合理了 這算是融通理賠嗎？因為也有其他全球 保單此次住院額度也是雜費不足 也沒有額外給此筆外科手術金
謝謝各位大神 祝福業績滿滿
A：
聽起來就是手術費的部分負擔
所以把它算到手術費用去給付
不用太擔心多賠就安心收下吧
但是我實際頸椎手術費用為59005元
但是這筆費用完全由健保支付掉 我實際手術費用支出帳單為0 後續理賠下來其他都沒問題 但是就多給一筆外科手術理賠金5900這筆費用是怎樣來的？
目前電話都打不進去 業務員也已經要做不做
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謝謝各位大神 祝福業績滿滿
A：
聽起來就是手術費的部分負擔
所以把它算到手術費用去給付
不用太擔心多賠就安心收下吧
2025-09-22 08:08
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保險78人
保戶
要看收據才會比較清楚
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常見組合:
1.🙏+🌍
🙏
優點:意外實支額度高、醫療實支雜費手術分開、門診手術額度高、特定門診處置
缺點:每年理賠上限、保費較高
2.🍉+🌍
🍉
優點:醫療實支雜費手術合併手術不打折、無年度理賠上限;有意外失能扶助金;有癌症一次金;有骨折險
缺點:門診手術低
🌍
優點:重大傷病慢性精神病不打折、相對其他家保費相對平準:住院+手術定額險手術定義較寬鬆
缺點:重大傷病無特定傷病
規劃重點保單
⚽醫療實支保證續保；額度至少30萬起跳
⚾重大傷病第一年和慢性精神病、免疫系統不打折
🥎癌症一次金、重大傷病至少各100萬起跳
🏀意外實支至少5萬；有意外失能扶助金意外險
🏐病房費一天5000起跳
🎯 成人規劃六大保障
💡壽險
💡意外險(死殘/意外實支/意外日額/骨折)
💡醫療險(醫療實支優先；住院日額/手術/定額險次之)
💡癌症險(一次金癌症險優先；療程型/生存型/實支實付型 次之)
💡重大傷病險(分為重大傷病/重大疾病/特定傷病，重大傷病優先)
💡照護險
(主要為失能險/長照險/失智險，目前失能險滅絕，改以意外失能險和重大傷病拉高額度為優先)
🎯新生兒規劃重點:一個月保費2000初
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優點:醫療實支雜費手術合併手術不打折、無年度理賠上限;有癌症一次金;有骨折險
缺點:門診手術低
🌍
優點:重大傷病慢性精神病不打折、相對其他家保費相對平準:住院+手術定額險手術定義較寬鬆
缺點:重大傷病無特定傷病
🚨醫療險
兒童免疫系統尚未健全，生病機會頗高，建議住院住單人房，可以避免受到其他病友干擾，除了實支實付的住院額度外，利用住院日額，拉高住院病房費已達單人房費用；手術險增加理賠金額。
目前的自費(達文西手術、自費鋼板、特殊材料、微創手術、高端骨材)項目越來越高，實支實付規劃以高雜費且保證續保為主。
♨️意外
小朋友意外頻傳，規劃多種意外險種避免後續的就醫負擔，
意外失能、意外扶助金、意外實支實付、意外日額、意外骨折，
尤其避免因嚴重燒燙傷需要長期治療植皮、除疤、壓力衣....成為為意外重點。
此外可以規劃小孩弄壞別人物品，需要理賠的白目險。
🚑癌症
癌症治療的方式非常多，不像以前癌症被視為絕症。
健保放化療副作用非常高，有許多高額、自費的化療、放療，能夠更精準的針對癌細胞，
光子治療:電腦刀、螺旋刀、諾力刀、銳速刀、弧形刀、亞瑟刀、真光刀
粒子治療:
質子治療、重粒子治療
標靶放射線；
硼中子捕獲治療、 肽受體-放射性核素治療 、攝護腺特異性膜抗原
此外，還有標靶藥物、免疫療法....等等。
挑選重點:一次金額度越高越好，療程型、生存型、實支實付型為輔助
🛎️重大傷病
重大險種主要分為重大疾病(七項)、特定傷病(30~40項，例如精選傷病)、重大傷病(300多項，健保署認定、標準明確、見卡就賠)
挑選重點:第一年不打折、慢性精神病不打折
🌀照護險
主要為失能險/長照險，目前失能險滅絕，改以意外扶助金的意外險和重大傷病為優先、輔以一年期長照險，失智險，有預算再來規劃長照險
｢歡迎進入左側人頭討論、網路找78人喔 ｣
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優點:意外實支額度高、醫療實支雜費手術分開、門診手術額度高、特定門診處置
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優點:醫療實支雜費手術合併手術不打折、無年度理賠上限;有意外失能扶助金;有癌症一次金;有骨折險
缺點:門診手術低
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優點:重大傷病慢性精神病不打折、相對其他家保費相對平準:住院+手術定額險手術定義較寬鬆
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🥎癌症一次金、重大傷病至少各100萬起跳
🏀意外實支至少5萬；有意外失能扶助金意外險
🏐病房費一天5000起跳
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💡意外險(死殘/意外實支/意外日額/骨折)
💡醫療險(醫療實支優先；住院日額/手術/定額險次之)
💡癌症險(一次金癌症險優先；療程型/生存型/實支實付型 次之)
💡重大傷病險(分為重大傷病/重大疾病/特定傷病，重大傷病優先)
💡照護險
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缺點:每年理賠上限、保費較高
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優點:醫療實支雜費手術合併手術不打折、無年度理賠上限;有癌症一次金;有骨折險
缺點:門診手術低
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優點:重大傷病慢性精神病不打折、相對其他家保費相對平準:住院+手術定額險手術定義較寬鬆
缺點:重大傷病無特定傷病
🚨醫療險
兒童免疫系統尚未健全，生病機會頗高，建議住院住單人房，可以避免受到其他病友干擾，除了實支實付的住院額度外，利用住院日額，拉高住院病房費已達單人房費用；手術險增加理賠金額。
目前的自費(達文西手術、自費鋼板、特殊材料、微創手術、高端骨材)項目越來越高，實支實付規劃以高雜費且保證續保為主。
♨️意外
小朋友意外頻傳，規劃多種意外險種避免後續的就醫負擔，
意外失能、意外扶助金、意外實支實付、意外日額、意外骨折，
尤其避免因嚴重燒燙傷需要長期治療植皮、除疤、壓力衣....成為為意外重點。
此外可以規劃小孩弄壞別人物品，需要理賠的白目險。
🚑癌症
癌症治療的方式非常多，不像以前癌症被視為絕症。
健保放化療副作用非常高，有許多高額、自費的化療、放療，能夠更精準的針對癌細胞，
光子治療:電腦刀、螺旋刀、諾力刀、銳速刀、弧形刀、亞瑟刀、真光刀
粒子治療:
質子治療、重粒子治療
標靶放射線；
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此外，還有標靶藥物、免疫療法....等等。
挑選重點:一次金額度越高越好，療程型、生存型、實支實付型為輔助
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重大險種主要分為重大疾病(七項)、特定傷病(30~40項，例如精選傷病)、重大傷病(300多項，健保署認定、標準明確、見卡就賠)
挑選重點:第一年不打折、慢性精神病不打折
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｢歡迎進入左側人頭討論、網路找78人喔 ｣
2025-09-22 12:37
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保險老廖
保險業務員
新竹市
新竹市
通常 1 天內回覆討論區
版主您好
還是要以收據跟理賠項目做為參考
這樣比較準確
還是要以收據跟理賠項目做為參考
這樣比較準確
2025-09-23 02:59
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熊爸
保險業務員
新北市
新北市
通常 16 小時內回覆討論區
版主你好，會檢視保單很棒喔
這張保單除了手術費用和住院醫療費用的實支實付外，
還有理賠「住院前後門診費用」和「補充保險金」這2個項目
也有可能是這部分，所以應該不是融通理賠喔
★如果我的回答對您有幫助，可以給我一個👉最佳留言★
★歡迎點擊人像圖查看我的聯絡方式，我們可以進一步討論喔♥️
我服務於錠嵂保經👍
根據需求妥善規劃👍
幫助解決你的問題♥️
幫客戶買對不買貴♥️
這張保單除了手術費用和住院醫療費用的實支實付外，
還有理賠「住院前後門診費用」和「補充保險金」這2個項目
也有可能是這部分，所以應該不是融通理賠喔
★如果我的回答對您有幫助，可以給我一個👉最佳留言★
★歡迎點擊人像圖查看我的聯絡方式，我們可以進一步討論喔♥️
我服務於錠嵂保經👍
根據需求妥善規劃👍
幫助解決你的問題♥️
幫客戶買對不買貴♥️
2025-09-23 03:10
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小嫺
保險業務員
新竹市
新竹市
通常 19 小時內回覆討論區
版主您好：
如果收據上的手術費金額0，
代表實際並沒有支出，正常不會賠，
所以全球沒有賠是正常的，
台灣因為不知道什麼原因理賠無法判斷，
須請您提供收據及理賠明細。
也許是其他理賠細項也不一定，
又或者真的是多賠的。
以上供您參考。
如果收據上的手術費金額0，
代表實際並沒有支出，正常不會賠，
所以全球沒有賠是正常的，
台灣因為不知道什麼原因理賠無法判斷，
須請您提供收據及理賠明細。
也許是其他理賠細項也不一定，
又或者真的是多賠的。
以上供您參考。
2025-09-23 13:28
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lego
保險業務員
台中市
台中市
通常 3 天內回覆討論區
要確認要看收據比較準
但有多賠就收進口袋就好
但有多賠就收進口袋就好
2025-09-28 04:50
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