實支實付、住院日額理賠案例大比拼！

2021-01-20 ｜實支型醫療險日額型醫療險醫療險理賠｜ 144031｜

　
醫療險實支實付與定期日額的保障比較，一直是大家非常關注的議題，過去只看兩者的觀念，是不是在某些情況下還是不太清楚呢？
MY83這一次挑選實際的商品，比較在不同的實際案例情況下，各種醫療費用的理賠金額，讓你能在清楚了解兩者差異！

暖身一下：醫療險重要概念

實支實付

根據「損害填補原則」，在符合條款與理賠額度內，以健保身份就醫、以治療為直接目的花費收據寫多少，保險公司就理賠多少。

　
定期日額

是當發生符合條款的醫療行為發生時，理賠「固定」金額，而不管保戶實際上到底花了多少錢。

　
醫療花費三種類及比例

大致可分為三種：病房費、手術費、其他雜費。

病房費：住院時病房的相關費用。
手術費：保單上，相關手術扣除健保給付費用後的費用。
其他雜費：除了以上兩項之外的其他費用，如：掛號費、藥費、材料費等。

根據健保局的統計，住院醫療花費裡，病房費佔 23 %、手術費佔 13 %、其他雜費佔了 64 %，可以看出，所以最容易造成病患財務壓力的就是「雜費」了！
資料來源：衛生署住院醫療費用明細（表 119）

因此，我們在選擇醫療險時，就應該要挑選可以有效理賠雜費的保單！以現行的保險商品來說，就屬實支實付醫療險最能有效填補醫療雜費支出。MY83 將以以下的案例來佐證我們的想法。

兩醫療險商品比較

我們以兩個全球人壽的保險商品。分別為——

全球人壽住院醫療費用實支實付（XHR）計畫五，以下簡述為實支實付
25 歲保費：男：2,340 元 /年，女：4,654 元 /年

升等病房費（健保升等差額）限額: 3,000 元 /天

轉換成日額給付為 1,680 元 /天

手術給付最高單次 22 萬元

住院醫療費用（以下稱雜費），連續住院 30 日內額度 12 萬元

全球人壽住院醫療保險附約定額型（MIR）計畫一，以下簡述為定期日額
25 歲保費：男：2,312 元 /年，女：2,615 元 /年

住院日額 1,000 元

手術給付最高單次 45,000 元

接下來，我們將假定在不同的情況下，這兩張保單的各項理賠能怎麼幫助我們。

情境一：病房費理賠試算

案例一：
兒童因支氣管炎住院 5 天，雙人房一天自費 1800 元，共花費 9,000 元。

實支實付：理賠 1,800 元 * 5 天=9,000 元（完全填補支出）
定期日額：理賠 1,000 元 * 5 天=5,000 元（不完全填補支出）

這邊要特別注意，雖然這張實支實付保單對病房費的理賠限額是 3,000 元，但因為收據上寫明雙人房每天是 1800 元，依據「 花多少、補多少」的原則，就只會理賠 1,800 元；而以定期日額醫療保單來說，不論實際花費多少，一天就是理賠 1,000 元。可以發現，除非一天的病房費用小於 1,000 元，否則投保實支實付醫療險會較為保障。

情境二：住院手術費理賠

案例二：
子宮肌瘤開刀採用腹腔鏡，花費 6 萬（含材料費）。

實支實付：理賠手術費 5,000 元（不完全填補支出）
定期日額：依照保險公司手術表理賠倍數，理賠 3 萬（不完全填補支出）

從上表看來，好像是定期日額的給付比較多，然而仍然沒有完全填補支出，還有 3 萬元（支出 6 萬-理賠 3 萬）的缺口。但其實實支實付中，雖然子宮肌瘤手術費只有理賠 5,000 元，但其實剩餘的 55,000 元，可能是屬於材料費（自費的脊椎融合器、或防沾黏貼片等），可以透過「雜費」的方式理賠，在接下來的案例中，我們會再做討論。

情境三：門診手術費理賠

案例三：
眼睛白內障更換人工水晶體，自費 7 萬（含材料費）。

實支實付：理賠手術費 5,000 元（不完全填補支出）
定期日額：依照保險公司手術表理賠倍數，理賠 3 萬（不完全填補支出）

和案例二相似，兩個給付乍看之下都沒有完全填補支出，然其實做更換水晶體手術，最貴的不在於手術費本身，而是貴在「人工水晶體」，這個部分可以算做材料費，由實支實付醫療險的雜費項目來理賠。

情境四：雜費理賠

來到了「雜費（病房費及手術費以外的費用）理賠」，以下將比較兩項常見的雜費項目：

一、藥費

案例四：
小朋友重症肌無力住院 3 天，施打免疫球蛋白，自費 16 萬。

實支實付：理賠雜費限額 12 萬
定期日額：理賠住院日額 1,000 元 * 3 天=3,000 元

可以看出，由於沒有動手術，日額型醫療險只能理賠住院 3 天的 3,000 元，注射費 16 萬都需要家庭自行負擔。而反觀來說，實支實付醫療險可以透過雜費理賠可以到 12 萬元，自己只需自費 4 萬元。

　
二、材料費

（續）案例二：
子宮肌瘤開刀採用腹腔鏡，花費 6 萬（含材料費）。

實支實付：以雜費理賠 6 萬元材料費。（完全填補支出）
定期日額：沒有對應醫療器材費用，無法理賠。（依案例二前述，已用手術理賠 3 萬元，此處不完全填補支出，仍有 3 萬需要自行負擔）

此處採行的方式為花費較少的腹腔鏡醫療處置，如果醫師建議使用更為高昂的達文西手臂摘除子宮肌瘤，醫療處置花費將更高達 15 萬以上，定額型醫療險只能在購買定額內理賠 3 萬，遠遠不足以因應高額的手術醫療自費，而如果透過實支實付醫療險來理賠，也只能理賠到上限 12 萬。

（續）案例三：

眼睛白內障更換人工水晶體，自費 7 萬。

實支實付：以雜費理賠 7 萬元材料費。（完全填補支出）
定期日額：沒有對應醫療器材費用，無法理賠。（依案例三前述，已用手術理賠 3 萬元，此處不完全填補支出，仍有 4 萬需要自行負擔）

這邊要特別注意，類似眼睛因為白內障更換人工水晶體的門診手術，須留意實支實付醫療險是否有理賠「門診手術雜費」，否則可能是不包含在理賠內的！

依照以上多個表格總比較來看

	花費	實支實付醫療險理賠	定期日額醫療險理賠
案例一：兒童支氣管炎住院	9,000 元	9,000 元	5,000 元
案例二：子宮肌瘤開刀	6 萬元	6 萬 5000 元	3 萬元
案例三：白內障更換人工水晶體	7 萬元	7 萬 5000 元	3 萬元
案例四：重症肌無力，施打免疫球蛋白	16 萬元	12 萬元	3,000 元

從四個案例中可以發現，大筆花費都出現在「藥費、材料費」上，它們都屬於雜費，而因為只有實支實付醫療險有理賠雜費，才有辦法有效轉嫁這些支出。
　
在無法預期每次醫療花費的情形下，到底怎麼投保醫療險呢？如果預算有限，可以考慮投保一張「實支實付醫療險」，然而，因為有些保險公司雜費實支實付限額較高，但並沒有理賠門診手術；而有的保險公司在雜費實支實付的限額沒有那麼高，但卻可以理賠門診手術，各張保單重視的項目不同，MY83 建議預算較充足的保戶，可以考慮投保互補的兩張醫療險保單（雙實支實付醫療險）。
　
每個人所需要的保障不同，建議大家可以依據以上的架構，多多比較各家保險公司的醫療險方案，才能找到最適合自己的方案哦！
　
　
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