醫療險不賠什麼？2023 年你不可不知的醫療險七大除外責任！

2021-01-22 ｜實支型醫療險醫療險保險觀念理賠｜ 116050｜

　
有規劃購買醫療險，不代表所有看病花費都會理賠哦！只有住院時的花費可以理賠，除此之外，還有一些事項是即使住院也不會賠的！另外，很多人買了醫療險，一聽到「實支實付」，以為花了多少的醫療費用就可以請領多少，但其實不然，至於前面提到這些醫療險不賠的事項，稱為「除外責任」，大家務必要搞清楚有哪些！
　

除外責任—保險不理賠的情況

通常在保單條款中，都會明確列出除外責任有哪些。為什麼會有保險不賠的事項呢？因為保險設計的初衷，是要集合眾人力量，減緩個人遭受意外時承受的損失，如果有人惡意詐領保險金，那麼就失去保險原始美意，也損害了眾人的權益！
　
除外責任又分兩大部分，一是「除外責任的原因」，二是「除外責任的事故」。

一、除外責任的原因

被保險人之故意行為：最近景氣不好，常看新聞說有人故意自殘，想詐領保險金，但只要被發現是故意行為，可是一毛錢都拿不到！常見故意行為包含自殺、自殺未遂、墮胎、酒駕導致超速或闖紅燈造成的傷害等等。
被保險人之犯罪行為：如果去偷、拐、搶、騙，卻不小心失手受傷的話，保險公司也是不賠償的哦！
被保險人非法施用防制毒品相關法令所稱之毒品：因為毒品會讓人上癮，還可能對社會造成危害，因此吸食毒品過量送加護病房等等，也是無法理賠的。被列為毒品的有海洛因、嗎啡、鴉片、古柯鹼等等，請大家千萬別嘗試，毒害一生！

　
二、除外責任的事故

美容手術、外科整型：最近很流行的醫學美容，不論是割個雙眼皮、打個山根，都是不能申請賠償的。但重建基本功能不在此限，舉例來說，如果出車禍導致鼻樑斷裂，鼻樑重建手術是可以理賠的哦。
外觀可見之天生畸形而住院：雖然出車禍後的重建手術可以理賠，但天生外觀可見畸形是不可以的，例如：小耳症、兔唇等等。不過外觀看不出的畸形，除非保單條款有明確列出不賠償，否則保險公司是不能拒絕理賠的。例如「先天性顱內動靜脈畸形」，雖然是先天性疾病，但因非外觀可見，所以依然可以獲得賠償。（資料來源：金管會住院醫療費用保險單示範條款）
健康檢查、療養與靜養：因為這些都不是以直接診治病人為主要目的，所以健康檢查、療養、靜養、戒毒、戒酒、護理或養老等，都是不賠的哦！
不孕症、人工受孕或非以治療為目的之避孕及絕育手術：為了求子，很多人會去做人工受孕，花費數萬乃至數十萬，但這些保險都不會理賠，因為這些並非以治療為目的的醫療行為。
懷孕、流產或分娩及其併發症：例如因為生產而住院，是不會理賠的。不過懷孕期間，符合必要的醫療行為，保險還是可以理賠的，如下：

✔ 會危及性命的懷孕相關疾病：包含：子宮外孕、葡萄胎、前置胎盤、胎盤早期剝離、產後大出血、子癲前症、子癇症、萎縮性胚胎、胎兒染色體異常之手術。
✔ 醫師診斷的必要流產：例如父母之一患有不利優生學的遺傳性疾病，如唐氏症或亨汀頓氏舞蹈症等；或是醫生基於醫學上的理由，認定胎兒有畸形可能的流產，都可以理賠。
✔ 醫師診斷的必要剖腹產：像是產程遲滯、胎兒窘迫、胎位不正等等會危害母體安全的情況。

非因當次住院事故治療之目的所進行之牙科手術：因為意外事故而住院，需要進行牙科手術，是會理賠的。例如：騎腳踏車出車禍住院，門牙斷掉進行牙科手術。但牙齒痛到不行，去醫院做牙科手術，是不會賠的。
裝設義齒、義眼、義肢、眼鏡、助聽器與其他附屬品：但因遭受意外傷害事故所致者，不在此限，不過只能以一次為限。像是出車禍門牙斷掉，如果需要裝假牙，是可以理賠的，不過假牙費用當然得跟該次住院花費一起算同個理賠限額。