什麼是227保單條款？｜保險達人來解惑｜它出現在我的保單條款裡對我是好還是壞？

2021-08-16 ｜醫療險保險觀念理賠｜ 173379｜

駐站作家 - 林致皜

幾乎所有買保險的人都會規劃醫療險，醫療險不外乎理賠病房、手術、雜費等，保單上額度都寫得很漂亮，但實際理賠真的是這樣嗎？網路上或MY83討論區，常常聽業務員提到「227或2-2-7保單條款」，這些在說的到底是什麼呢？

別擔心！今天 MY83 請到駐站作家林致皜來用自身與專業醫師討論的經驗，來和大家說明醫療險的手術227條款式什麼吧！

手術2-2-7是什麼？

其實手術2-2-7就是指「全面健保支付標準第二部（西醫）-第二章（特定診療）-第七節（手術）」，在網路上多數也簡稱 2-2-7 或 227。手術 2-2-7 的範圍如下：

咦？讀者一定會好奇健保局的手術章節會與我們自己購買的商業保險有什麼關係呢？原因是手術2-2-7其實出現在我們購買的保單條款中哦！

雖然並非每一份保單條款都有要符合2-2-7才能理賠的限制，然而保單條款中如果有寫明要符合2-2-7才能理賠，那我們就得花點時間來了解一下「有註明2-2-7的保單條款到底對我是有利還是有害呢？」

在和讀者們討論2-2-7出現在商業保險的利弊之前，我們需先了解「全民健保」跟「商業保險」立意的不同，分為以下兩點來做說明：

1、全民健保屬於社會保險
收取便宜的保費，就醫時提供「基本」、「必要性」的醫療補助

2、商業保險則是為了能轉嫁自身無法承受的風險
額外花錢來轉嫁無法負擔的風險

以上兩者對於醫療行為，可以用簡單點的方式來譬喻：

全民健保像是營養午餐，負責讓我們吃飽、獲得最基本的營養，但不保證味道可口或是我們喜歡的；商業保險則是我想吃更好的、更精緻的餐點，所以我花錢上餐廳吃我想吃的。

兩者解決問題的面向相同（轉嫁醫療風險），然而對於細節的追求不一樣，因此當兩者放在一起比較時，多多少少會產生不和諧的部分，也就是我們今天要討論的重點。

三、魔鬼藏在細節裡，想追求完善的醫療品質，買對保險很重要！

一般來說，我們購買商業保險是希望能獲得更完善的醫療品質：發生風險需要就醫時，我們有更多選擇權！得以優先採用更快速康復的治療方式。因此在保障範圍內我們會追求「治癒效果好」、「對自身傷害更小」、「風險係數更低」的治療方式。例如：能用微創手術就不用傳統刀、能不侵入式治療就不要、有達文西手臂能使用就使用。

要用更好的治療方式就要使用更先進的技術、耗掉更多的醫材，當然也要要付出更多的成本，在掏錢的當下，有買保險的我們都會第一時間想到「對了！我的保險可以幫我負擔啊！」

然而，魔鬼總是藏在細節裡，萬一條款中有限制使用的手術必須符合2-2-7時，如果我使用的治療方式不在2-2-7章節中「當然就不會理賠囉」！

換句話說：保單條款有2-2-7限制的保險商品，等同於理賠的手術項目為『列舉式』的商品，只是該手術項目列舉在「全民健保2-2-7章節」。但比一般列舉式保單條款還要好的是：2-2-7會隨著醫療科技進步『緩步的』更新，列舉項目會隨官方頒布的資料調整。

不知道「列舉式」是什麼？可以參考：2021常見醫療實支｜保險達人來解惑｜醫療實支怎麼賠？雜費篇

當然，大家最關心的還是受2-2-7限制而無法理賠的項目到底是哪些部分？

其中不會賠的部分可分成「花小錢的」跟「花大錢的」

（一）「花小錢的」像是「處置」項目：

處置項目屬於2-2-6章節，可以簡單的理解成「這項醫療行為，由於醫學科技的進步，對於人體造成的風險小於手術的範疇」。例如：照大腸鏡時順便切除大腸瘜肉、腎結石的體外震波碎石術、割包皮等等。

（二）「花大錢的」像是：達文西機械手臂手術、海扶刀等等新式治療方式

很多人會好奇它名稱上都冠有「手術」兩字了為何不能理賠？
因為這幾項治療方式「不在 2-2-7 範圍內」。回歸到根本原因是，健保給付的範疇是「基本」且「必要性」的治療方式。

若想「選擇」費用較高昂、風險更低、更安全的治療方式，還是需要自費。因此，保險商品的條款中有「手術 2-2-7 限制」時，很容易陷入「保障額度漂亮，可是看得到用不到」的窘況。

四、2-2-7章會隨著科技進步更新，昂貴的醫療項目之後會納入嗎？

這時一定有反應快的讀者們會想到，既然前面說到 2-2-7 章節會隨著科技進步「緩慢的」更新，那是不是有一天那些高額的醫療項目會納入 2-2-7 章節裡呢？
當然不能否定有這個可能，但在筆者與醫師客戶們詳談討論過後得到的答案為「希望渺茫」。

原因在於，當現在的新式手術要能普及於全民健保認列的手術表示：

1、它屬於當下最基本的醫療模式
2、它的費用不再昂貴
3、有更新式、昂貴的治療方式能取而代之

因此，還是無法滿足我們對於「購買保險就能得到更完善的新式治療」的目的。