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今天收到的申訴結果（準備評議外加檢舉公司）
保險公司答非所問 很無言 本人字太醜請包涵 還請各位指教一下 如照片敘述 我的勝算如何？（申訴部來電還說公司願意在通融三萬理賠.我直接拒絕） 我覺得以保單條款我穩贏 還請各位前輩賜教一下 謝謝（手術是227不然宏泰不會用手術理賠）（特殊材料符合手術也符合住院醫療這2條條款）（（（我住院雜費還有額度憑啥不用理賠！！！））） 答覆就是用手術條款回答我 只能用手術理賠 理賠只能擇一選 （（（最好薰衣草計畫2有擇一選的規定）））--------------同案件全球人壽（XHR)計畫五 理賠方式選擇用住院醫療雜費理賠的上限，然後不承認特殊材料費是手術，所以手術不理賠最後我申訴後他們認理賠了！！！宏泰卻搞到要評議...（更新評議我方書面表達太大意竟然輸了2022年3月21日我方提告了！！）更新另一書故但是（爭論點一樣）2022年3月29日申訴理賠下來了另一事故一樣的爭論點是金額3萬不用到評議 因為申訴內容我用提告內容所以不用搞到評議 待續...
2021-09-14 14:23
共 11 則留言
最佳留言
錠嵂阿宏
保險業務員 
新北市
新北市
您好：
您爭取當然是有理的。
條款第十條「住院醫療費用保險金之給付」(雜費)
第九項「超過全民健康保險給付之住院醫療費用。 」
特殊材料費可以用這項理賠。
條款第十一條「手術費用保險金之給付」(手術費)
「不屬全民健康保險給付範圍之手術費及手術相關醫療費用 」
特殊材料費也可以用這項理賠。
基本上一項醫療費用只會理賠一項保險金，
通常特殊材料屬於雜費，
因為雜費額度被病房、藥費占去，
以保險公司的立場來說，
特殊材料用手術費理賠已經對您有利了，
所以保險公司才會回覆已達限額。
如果要爭取再用雜費賠不夠的部分就要上評議，
有很大的機會可以爭取到，不過需要耗很大的心力，
您要做好心理準備。
我相信每個人都可以自己決定自己想要的
我所做的就是客觀&清楚的展示出來
如果需要任何協助歡迎點我頭像旁邊的免費諮詢或是留言詢問喔！
-------------
歡迎在Google上搜尋：錠嵂阿宏+MY83
看看阿宏曾經回覆過的討論串，
可以更加瞭解阿宏的專業與熱情。
您爭取當然是有理的。
條款第十條「住院醫療費用保險金之給付」(雜費)
第九項「超過全民健康保險給付之住院醫療費用。 」
特殊材料費可以用這項理賠。
條款第十一條「手術費用保險金之給付」(手術費)
「不屬全民健康保險給付範圍之手術費及手術相關醫療費用 」
特殊材料費也可以用這項理賠。
基本上一項醫療費用只會理賠一項保險金，
通常特殊材料屬於雜費，
因為雜費額度被病房、藥費占去，
以保險公司的立場來說，
特殊材料用手術費理賠已經對您有利了，
所以保險公司才會回覆已達限額。
如果要爭取再用雜費賠不夠的部分就要上評議，
有很大的機會可以爭取到，不過需要耗很大的心力，
您要做好心理準備。
我相信每個人都可以自己決定自己想要的
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2021-09-15 07:05
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湯尼
保險業務員
新北市
新北市
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Q:
保險公司答非所問 很無言 本人字太醜請包涵 還請各位指教一下 如照片敘述 我的勝算如何？（申訴部來電還說公司願意在通融三萬理賠.我直接拒絕） 我覺得以保單條款我穩贏 還請各位前輩賜教一下 謝謝
A:
不好意思，可以先貼一下投保內容
還有這次的收據跟診斷證明書嗎
保險公司答非所問 很無言 本人字太醜請包涵 還請各位指教一下 如照片敘述 我的勝算如何？（申訴部來電還說公司願意在通融三萬理賠.我直接拒絕） 我覺得以保單條款我穩贏 還請各位前輩賜教一下 謝謝
A:
不好意思，可以先貼一下投保內容
還有這次的收據跟診斷證明書嗎
2021-09-14 14:48
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省話一姐
保險業務員
桃園市
桃園市
通常 1 天內回覆討論區
不是故意 晚上好～
能提供更多資訊讓我們協助你嗎？
需要請你補上醫師開立的診斷證明書及醫療收據。
能提供更多資訊讓我們協助你嗎？
需要請你補上醫師開立的診斷證明書及醫療收據。
2021-09-14 15:06
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Harry勛
保險業務員
桃園市
桃園市
通常 2 天內回覆討論區
您好，
麻煩補上診斷證明、收據，叫能夠協助您，謝謝
麻煩補上診斷證明、收據，叫能夠協助您，謝謝
2021-09-14 15:09
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錠嵂Yun
保險業務員
台中市
台中市
通常 17 小時內回覆討論區
不是故意 您好
建議您貼上投保的內容、診斷證明及收據，才能協助您唷
建議您貼上投保的內容、診斷證明及收據，才能協助您唷
2021-09-14 15:55
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cindy妹妹
保險業務員
新北市
新北市
通常 8 小時內回覆討論區
建議您補上診斷證明和收據以及您投保的內容，會比較清楚唷～
2021-09-14 16:12
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中芳芳
保險業務員
新竹縣
新竹縣
通常 1 小時內回覆討論區
晚安 您好
符合契約保障內容且合理
申請理賠遇到刁難或是拒賠
是保戶與業務最不願看到的狀況。
我有申訴與評議的相關經驗。
您給的資訊太少
我們不了解事情始末，無法從中了解整個過程外
也無法給你答案。
符合契約保障內容且合理
申請理賠遇到刁難或是拒賠
是保戶與業務最不願看到的狀況。
我有申訴與評議的相關經驗。
您給的資訊太少
我們不了解事情始末，無法從中了解整個過程外
也無法給你答案。
2021-09-14 17:37
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用戶 75366
保戶
今天不是處置跟手術收據開那 那理賠的問題 特殊材料符合227手術所以啟動理賠上限20萬沒問題（我沒要求宏泰手術理賠要給我理賠到36萬阿）（我有住院特殊材料也符合住院醫療雜費 我住院醫療還有額度為啥可以不理賠）公司回答只能用手術理賠到上限喔 不能用住院醫療保險金在理賠你了..........
2021-09-14 21:53
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保經小蔡
保險業務員
台中市
台中市
通常 10 小時內回覆討論區
第 十一 條:〔手術費用保險金之給付〕
被保險人於本附約有效期間內因第四條之約定而以全民健康保險之保險對象身分住院或門診接受診療後,經第二條約定之醫院及其醫師所要求之醫療行為時,本公司按被保險人住院或門診期間內所發生,且依全民健康保險規定其保險對象應自行負擔及不屬全民健康保險給付範圍之手術費及手術相關醫療費用核付「手術費用保險金」,但以不超過附表所列其投保計畫之「每次手術費用保險金限額」為限。
HSA 手術費及手術的相關費用會認列在手術費額度中，住院醫療費用僅賠在病房內用到的部分....
被保險人於本附約有效期間內因第四條之約定而以全民健康保險之保險對象身分住院或門診接受診療後,經第二條約定之醫院及其醫師所要求之醫療行為時,本公司按被保險人住院或門診期間內所發生,且依全民健康保險規定其保險對象應自行負擔及不屬全民健康保險給付範圍之手術費及手術相關醫療費用核付「手術費用保險金」,但以不超過附表所列其投保計畫之「每次手術費用保險金限額」為限。
HSA 手術費及手術的相關費用會認列在手術費額度中，住院醫療費用僅賠在病房內用到的部分....
2021-09-14 23:57
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用戶 75366
保戶
這我很清楚 手術部分我沒任何疑問！！疑問是在住院醫療費用還有額度為啥不理賠（住院醫療不該理賠特殊材料嗎？ 保單沒提到共用額度 難道我認知有誤嗎？
2021-09-15 01:24
保經小蔡
保險業務員
台中市
台中市
通常 10 小時內回覆討論區
保險法 54條
保單條款如有疑義時，應做對被保險人有利之解釋
照條款來看確實"沒有提到"住院醫療費用"不用包含"手術相關醫療費用之給付
上評議的話是有機會能贏，可以爭取看看
保單條款如有疑義時，應做對被保險人有利之解釋
照條款來看確實"沒有提到"住院醫療費用"不用包含"手術相關醫療費用之給付
上評議的話是有機會能贏，可以爭取看看
2021-09-15 06:19
用戶 73068
保險業務員
新北市
新北市
通常 1 小時內回覆討論區
光從現有資料看起來，你是想爭取未理賠的「特殊材料費」差額，以住院醫療費用保險金限額啟動理賠。
建議把特殊材料費的明細調出來檢視，哪些品項是屬於手術過程產生的費用，哪些品項是屬於住院期間產生的費用，列出你要主張的對應條款與申請金額，也可上評議中心官網查詢類似案件的評議決定書，會不難發現評議就像是訴訟前哨站的攻防，保險公司跟保戶都要提出證據論證自己的主張有理，所以準備的越齊全，評議勝算相對較高。
建議把特殊材料費的明細調出來檢視，哪些品項是屬於手術過程產生的費用，哪些品項是屬於住院期間產生的費用，列出你要主張的對應條款與申請金額，也可上評議中心官網查詢類似案件的評議決定書，會不難發現評議就像是訴訟前哨站的攻防，保險公司跟保戶都要提出證據論證自己的主張有理，所以準備的越齊全，評議勝算相對較高。
2021-09-15 09:00
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用戶 75366
保戶
同案件全球人壽（XHR)計畫五 理賠方式選擇用住院醫療雜費理賠的上限，然後不承認特殊材料費是手術，所以手術不理賠最後我申訴後他們認理賠了！！！宏泰卻搞到要評議...
2021-09-15 22:16
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