保單理賠詢問

版主您好：
 
★您的手術險及終身醫療險：
門診手術須符合全民健康保險醫療費用支付：
3-3-4-2牙齒門診手術標準，
您可以詢問醫生此次手術申報是否符合，
若符合，可以申請，但金額不高。
 
★您的醫療實支除外項目有一條：
下列事故而住院診療或接受門診手術治療者，
本公司不負給付各項保險金的責任：
三、非因當次住院事故治療之目的所進行之牙科手術。
所以不會賠。
 
以上供您參考

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依你描述的這幾張國泰保單，業務員說「牙齒不理賠」其實是有依據的，因為大部分傳統醫療險條款裡都會明文排除「牙齒治療或牙齒手術」──除非是因意外事故造成的牙齒損傷。

你的情況屬於：

• 犬齒阻生（牙齒先天位置異常） → 屬齒顎矯正、牙齒手術範疇

• 不是外傷造成 → 條款通常列為除外責任

1. 真安順手術醫療終身險 / 新真安心住院醫療終身險

   • 附表中雖然可能有「牙齒手術」項目，但條款內會有但書：「門診或住院接受牙齒治療、牙齒手術、裝設義齒等不予給付（非因意外者）」。

   • 因犬齒阻生屬先天排列問題，所以不賠。

2. 新康愛防癌附約

   • 僅限癌症相關治療，不適用於牙齒阻生。

3. 永健住院日額

   • 住院日額險也會依主約條款的除外責任來判斷，一樣牙齒手術非因意外不賠。

4. 新真全意住院計劃

   • 同樣會受牙科除外責任限制。

• 意外外傷（例如摔倒撞斷牙齒）導致牙齒需手術修補、植牙等，才可能理賠。

• 某些新型「實支實付醫療險」有放寬牙科手術理賠，但多半還是排除矯正性質。

• 這筆手術費用（約 2 萬）你現有保單應該無法理賠。

• 如果想讓未來牙科相關治療有機會理賠，可以考慮補強涵蓋牙科手術或雜費的實支實付險（但通常不涵蓋純矯正）。
  
  如果你要的話，我可以幫你整理哪些保單類型對牙科手術比較友善，以及保費大概多少，讓你之後投保時更好規劃。

Q:
我女兒保國泰人壽真安順手術醫療終身險
保險金額1000元

新真安心住院醫療終身險
新康愛防癌附約2單位
永健住院日額1000元
新真全意住院10計劃

目前12歲，因為犬齒阻生齒長在門牙前方，需要動手術將他暴露出來後拉出，手術費用20000元
剛剛詢問保險員，說牙齒不理賠
真的不理賠嗎？

A:
送看看～但記得在醫院門診做
才不會又被說什麼診所非醫院

大部分終身醫療險（像國泰的真安順、新真安心、新真全意等）條款裡，都有一條：

牙齒治療、齲齒、牙周病、義齒裝置或拔牙手術，通常都不在理賠範圍。

除非是因意外造成牙齒損傷，且於事故發生180內的治療。

這是因為牙科屬於常見自費醫療行為，保險公司怕頻繁理賠造成費率飆升，所以直接列為除外責任。

但只要您的門診手術有符合健保的3-3-4-2的手術標準，其實是有機會申請理賠的，只是金額可能不高而已。

希望以上回答有幫助到您。

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