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nickyaee

診所牙周再生(翻瓣)手術.國泰申訴後理賠1萬

0725更新_
7/16官網國泰人壽寫信申訴(申訴內容附網路資料金管會函示 「金管保壽第10602542670號」 以及保發中心申訴評議案號 「111年評字第1179號」)
7/21於國泰門市補簽同意書後理賠國寶手術4000元、國泰新真全益門診6000元。同意書內容: 本次給付後,不再對此事故請求。

以上供遇到類似狀況參考...

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國泰理賠承辦說:2024.12月已經簽同意通融理賠過一次(診所拔智齒補骨膠原蛋白)
這次又在診所治療不賠
因我想要去馬偕跟台大牙科較難掛號,求其次選家裡附近牙科診所治療
這次花費八萬元,請問各位大大我還能怎麼做?

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共 3 則留言
最佳留言
Messi
Level 5
保險業務員 location 新竹市
通常 2 天內回覆討論區
因為已經簽同意通融理賠了,所以很難唷

有時候保險公司不見得會要求簽同意通融書,這次通融,下次也有可能通融,就是送件看看

要不然就請業務再跟公司協調看看,但感覺機率不大
1
不滿
留言 2
nickyaee
保戶
謝謝,後來有簽同意書後理賠
Messi
Level 5
保險業務員 location 新竹市
通常 2 天內回覆討論區
好唷,恭喜您,國泰那張實支實付門診手術不高,只有1萬,目前現有的實支實付門診手術額度都不高了
湯尼
Level 5
保險業務員 location 新北市
通常 18 小時內回覆討論區

Q:
國泰理賠承辦說:2024.12月已經簽同意通融理賠過一次(診所拔智齒補骨膠原蛋白)
這次又在診所治療不賠
因我想要去馬偕跟台大牙科較難掛號,求其次選家裡附近牙科診所治療
這次花費八萬元,請問各位大大我還能怎麼做?

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A:
同意書都簽了這個很難處理
建議把同意書的內容放上來
找看看有沒有突破口可以凹

1
不滿
留言
Otis歐提斯保險
Level 2
保險業務員 location 新竹市
通常 4 天內回覆討論區
可行的操作方向
  1. 確認理賠範圍與同意書內容

    • 查閱你簽的同意書,看是否寫明「本次給付後不再對本次牙周治療事故請求」,如果是針對單次手術而非整個牙周疾病,可能有申訴空間。

  2. 分事故 vs 分手術

    • 保險公司通常依「事故定義」判斷是否可理賠

    • 若這次手術與上次完全是不同牙齒、不同部位,可提供醫師證明,強調非同一次事故

  3. 醫師說明書

    • 請醫師出具專業證明,說明手術必要性、與上次理賠手術不同部位、不同目的(功能修復而非美容)

  4. 申訴/金管會管道

    • 你可以依照金管會與保發中心的案例再提出申訴

    • 附上醫師說明書、手術紀錄、上次理賠單據,強調非同一次事故

    • 注意:同意書條款可能成為保險公司抗辯依據,申訴能否成功取決於文件與醫師專業說明

  5. 其他備案

    • 若仍被拒,可以考慮自費支付,並記錄醫療必要性,為未來牙科保險規劃作參考

    • 將牙科高額手術列入「日後新保單規劃」保障,避免再次遇到理賠爭議

      小提醒

      • 同意書內容非常關鍵,如果簽名時沒有仔細確認,可能就會限制同一病灶的後續理賠

      • 保險公司對「牙科門診手術」或「牙周再生手術」的承保範圍不一致,要先確認條款



      建議

      • 先整理醫療文件(醫師說明、手術紀錄、照片)

      • 將新手術與上次理賠區分清楚

      • 向保險公司提出書面申訴

      • 若保險公司仍拒賠,再依金管會申訴評議程序進行

不滿
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