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用戶 102406

台灣人壽好心200殘扶險

我母親在民國107年投保,一開始是110年年中時開始在高雄醫學院就診,於111年9月轉診到中國醫藥學院,112年2月底醫生開出失能診斷書為3級殘,3月向台灣人壽申請理賠時檢附醫生診斷證明,後續每次回覆都需要補件,也陸續提供完整病例、失智評估量表完整內容、健保就醫紀錄,6月初保險公司回覆最後卻認定是7級殘,且保險公司表示醫生的診斷證明是參考用,想知道如何爭取母親的權利?謝謝
共 7 則留言
小羊排
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嗨 金比您好
中國醫開的診斷證明確實是三級失能沒錯(可參閱失能等級表I 神經-神經障害(1-1-3))
您可以先請您的業務跟台壽理賠科詢問是怎麼一回事(感覺保險公司判定7級失能是因未經相同專業醫師在相同情形下,也判定為3級失能,所以才這樣判定,但確切還是得請原業務了解)

若仍沒有滿意的答覆,可以向金融消費評議中心申訴
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留言 6
用戶 102406
保戶
謝謝你的回答
但目前他們沒有一個明確的回應,一下說東一下說西,又叫我補失智評估量表、及健保就醫紀錄,不明白就醫紀錄跟幾級殘有什麼關聯。
小羊排
Level 4
保險業務員 location 台中市
通常 1 小時內回覆討論區
不用客氣~
基本上保險公司會調閱失智評估量表,應該是看到診斷證明,無法確認是否是不是真的為阿茲海默症,所以才需要MMSE確認的確是有做過相關檢驗檢查確認為阿茲海默症

另外健保就醫紀錄,則是想知道投保前是否即有導致會造成阿茲海默症的病因
若是調閱病歷,則是想知道醫師過去對於您媽媽的評估是下怎麼樣的診斷內容,才能知道是不是如主治醫師所認知為三級失能(會認定七級失能很有可能是有保險公司聘僱醫師的意見)
以上~
aa1235212352
保戶
就醫紀錄當然與幾級失能有關聯
而且是很大的關聯!!!

任何疾病都有其病程演進⋯⋯不可能直接變成嚴重(除非是急性方面的疾病)不然一定有其病程演進過程⋯⋯此時「就醫紀錄」就代表「病程演進過程」。。。


重點:多找幾家地區型醫院🏥醫生開立失能診斷書
用戶 102406
保戶
謝謝你的回答
只是MMSE16、CDR2、醫生也開出失能等級表I 神經-神經障害(1-1-3)了,但他們就是這些只是參考用,去公司現場詢問理賠人員這是出現什麼問題,他回覆因為我母親四肢健全還能走能動,以及我們要怎麼證明母親終身無工作能力!!!
aa1235212352
保戶
這就是 「就醫紀錄」與「幾級失能」的關聯⋯⋯

評議中心、金管會、法院,不會幫助任何人
依法行政 VS 關我屁事⋯⋯


重點:
七級失能 判定 沒錯👍⋯⋯因為依據「就醫紀錄」醫學上病程演進⋯⋯就是「七級失能」
但是
海默症,除非「急性」否則不可能直接變嚴重
(請拿出醫學上,海默症「急性」案例,而且要與你母親病症有其關聯性)
aa1235212352
保戶
之前小弟我 小腦萎縮症
也只是 七級失能而已⋯⋯

被保險人有醫生證明(即你母親)

保險人也有醫生團隊(即保險公司)

不過 小弟買的失能險(元大)1-11級失能豁免⋯⋯

重點: 依據目前資訊「七級失能」沒錯👍⋯⋯
除非找到「急性海默症」案例且與你母親病症有其關聯性
不然,就是只能等病程演進到三級失能時,再向保險公司申請三級失能以及豁免保費
aa1235212352
保戶

這我有經驗~

1. 被保險人(即你母親):有醫生開立失能診斷證明三級失能

2. 保險人(即保險公司):也有醫生團隊判斷為七級失能

3. 此事鬧大~老實說:沒用~因為 證據不足

最後:建議多開立幾家地區型以上醫生失能診斷書 比較有效

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不滿
留言 4
用戶 102406
保戶
謝謝你的回答
所以你的經驗是鬧到評議中心,評議中心還是認同保險公司的判斷?
aa1235212352
保戶
依據我的經驗⋯⋯
公務人員很愛惜自己的工作
依法行政 VS 管我屁事⋯⋯

重點: 多找找幾家地區型醫院🏥以上醫生失能診斷

不然 告上法院。還是一個字 輸
aa1235212352
保戶
然後 你母親👩有勞保嗎⋯⋯
記得申請 勞保失能
aa1235212352
保戶
依法行政 VS 關我屁事

一番好意 VS 居心叵測
用戶 102347
Level 2
保險業務員 location 高雄市
@金比您好!我遇過多位這樣類似狀況。但有申請成功(國泰人壽)

①失能多久了!剛發生?或已經180天以上不能恢復了!這方面要去看保單條款針對失能的定義是什麼?才能清楚了解
 媽媽有勞保嗎?若有勞保,可提供勞保局的「失能殘廢」公文。

➡️第五條 【保險範圍】
被保險人於本契約有效期間內因第二條約定之疾病或傷害致成附表所列殘廢程度之一時,本公司依本契約第 十一條至第十四條約定給付各項保險金或豁免保險費。台灣人壽好心200殘扶保險

➡️第十一條、第十二條、第十三條有關失能殘扶給付

➡️附表中第一大類有關神經疾病方面以及「註一」之說明

本人任職於國泰人壽,服務於「高雄、屏東、台南」,其他地區亦可用「远距投保」來服務。

您有任何保單問題都可以討論規劃。

🌈對內容有任何問題或想法歡迎來信請點本人頭象留下Line ID或手機號碼

到時候會再針對需求來做討論與規劃!!!

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留言 6
用戶 102406
保戶
謝謝你的回答
失能已超過180天了,他們回覆都反反覆覆,無法準確說出為什麼他們為什麼會判斷7級,就以上照片提供的資料 有怎麼難判斷嘛?
用戶 102347
Level 2
保險業務員 location 高雄市
因為診斷書及評估表有寫到:在他人協助下可以完成些事項,這一點就有點…
用戶 102347
Level 2
保險業務員 location 高雄市
診斷書又寫到「日常生活,尚可自理」、111年9月評估表建議做「腦部檢查」、「心智再評估」,「為日常生活需要,在旁人敦促下,可完成工作」,光這些評估點,保險公司醫師團的評估就有落差,建議若有「勞保局評估失能等級核定公文」,一併送上,應該就比較ok
用戶 102406
保戶
不好意思想問一下
神經-神經障害(1-1-3)的說明不是
精神遺存顯著 失能,終身無工作能力,為維持生命必要 之日常生活活動尚可自理 者。
那為什麼母親日常生活需要,在旁人敦促下,可完成卻變成是沒有辦法判定是3級的問題。
謝謝
用戶 102347
Level 2
保險業務員 location 高雄市
您的業務員呢?他沒有協助您向公司爭取嗎?媽媽發生至今已180天以上了!台灣人壽公司有派訪查員至您家拜訪調查嗎?
我個人有一個案:
保戶因中風,180天後,榮總開立診斷「三級失能」,又保戶喪失工作由勞保局參照榮總開立「三級失能」,我把兩份資料加上6個月病歴摘要合併給予公司,公司和我說明榮總開立之診斷應屬四級,但我跟公司協調後,公司派訪查員至保戶家中訪查並把訪查結果上傳至公司!後來,公司也比照認定為三級。

重點:①6個月內病摘,最好包含其他復健診所復健病歷。②勞工局認定失能資料③訪查員訪查報告

我有幾個個案都是這樣協助保戶。都有順利。
用戶 102347
Level 2
保險業務員 location 高雄市
如果台灣人壽依舊如此,那只有走評議申訴,評議中心會給您合理的待遇,-走評議,保險公司就是穩賠了
Cody
Level 3
保險業務員 location 台南市
通常 11 小時內回覆討論區
如果診斷書開的有符合三級失能,但台壽以七級來賠,那你就直接走申訴吧,讓整個案子立案進入程序,相信是會有符合保單條款的應有理賠金下來,畢竟醫生開的診斷書和報告本來就是拿來做保險理賠的一份憑證了,連這些文件都只能當參考?都給保險公司玩就好了?
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用戶 102406
保戶
好的謝謝你的回答
湯尼
Level 5
保險業務員 location 新北市
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樓上專業的業務大大回答得很清楚囉
可以給他們讚跟最佳留言支持一下唷
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阿畯
Level 5
保險業務員 location 台中市
樓上專業的業務大大回答得很清楚
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錠嵂喜德
Level 3
保險業務員 location 台中市
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