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kangaroo

學保失能理賠

孩子為自閉症患者,本想幫孩子申請學保的失能理賠,但專員說第一次鑑定與第二次鑑定都歸類在7級,沒有增加,所以不予理賠。但第二次鑑定到目前已隔5年,且之前無申請過,而交出去的診斷也是最近的,不是說要依照學童目前的實際狀況嗎?為什麼不行,想知道原因?
共 6 則留言
Paul
Level 3
保險業務員 location 台中市
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目前學保對於「智能障礙」

多數採「#身心障礙證明開立日」為確定失能日(時效起算)

如果「契約生效前」已經領有身心障礙證明

三商跟國泰大都會主張「扣除以前失能」加重部分才會賠(評議也是採這個見解)

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kangaroo
保戶
謝謝你的回覆
想再請問一下,如果第一次鑑定為108年(就學前)但診斷為發展遲緩;學保從109年度開始,而身心障礙證明日為109開立,請問這樣有機會申請嗎?謝謝
湯尼
Level 5
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Q:
孩子為自閉症患者,本想幫孩子申請學保的失能理賠,但專員說第一次鑑定與第二次鑑定都歸類在7級,沒有增加,所以不予理賠。但第二次鑑定到目前已隔5年,且之前無申請過,而交出去的診斷也是最近的,不是說要依照學童目前的實際狀況嗎?為什麼不行,想知道原因?
A:
因為沒有變嚴重
原本就七級失能
現在還是在七級
出生就少一隻手
然後長大去上學
就要學保賠失能
沒有這種道理吧
除非是合併失能
或失能程度加重
才會給付失能險
並扣除原本失能
1
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留言 5
kangaroo
保戶
我知道,但我覺得你的比喻不對,出生少一隻手是固定的,而自閉症是中樞神經障礙,是有發展性的,所以才會有依目前的實際狀況。且第一次診斷為發展遲緩,第二次診斷為自閉症,我只是好奇為何不能,謝謝你的回覆
湯尼
Level 5
保險業務員 location 新北市
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自閉症有發展進程沒錯
但鑑定的結果還是七級
就代表沒有進一步發展
出生斷一隻手學保不賠
在讀書期間再斷一隻手
這樣學保就能申請理賠
但會扣除原本的一隻手
像投保前已在疾病不賠
kangaroo
保戶
謝謝您的回覆
請問一下,審核是已鑑定報告書作為判斷嗎?因為鑑定書到目前申請已間隔5年了,但我看失能說明要依照學童目前的實際狀況,所以我有請醫生開目前狀況診斷證明,這能作為依據嗎?謝謝
湯尼
Level 5
保險業務員 location 新北市
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Q:
謝謝您的回覆
請問一下,審核是已鑑定報告書作為判斷嗎?因為鑑定書到目前申請已間隔5年了,但我看失能說明要依照學童目前的實際狀況,所以我有請醫生開目前狀況診斷證明,這能作為依據嗎?謝謝
A:
中樞神經障害七級上去就三級
不然就去證明當初只有十一級
然後現在變嚴重變成失能七級
kangaroo
保戶
請問要如何證明?請醫生幫忙開證明文件嗎?謝謝
aa1235212352
保戶
Q: 
孩子為自閉症患者,本想幫孩子申請學保的失能理賠,但專員說第一次鑑定與第二次鑑定都歸類在7級,沒有增加,所以不予理賠。但第二次鑑定到目前已隔5年,且之前無申請過,而交出去的診斷也是最近的,不是說要依照學童目前的實際狀況嗎?為什麼不行,想知道原因?

A:
我改幾個字,你再來看一下:為啥不行?原因何在?

我為自閉症患者,本想幫自己申請失能險的失能理賠,但理賠專員說第一次鑑定與第二次鑑定都歸類在7級,沒有增加,所以不予理賠。但第二次鑑定到目前已隔5年,且之前無申請過,而交出去的診斷也是最近的,不是說要依照被保險人目前的實際狀況嗎?為什麼不行,想知道原因?
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aa1235212352
保戶
Q :
第一次診斷為發展遲緩,第二次診斷為自閉症,我只是好奇為何不能,謝謝你的回覆

A :
第一次診斷為發展遲緩 醫生診斷書PO上來。
看看是不是 應該是失能等級 1-1-5 (11級失能)

沒有醫生敢沒有任何憑證🧾
敢開立不是當下的診斷證明書

重點: 把第一次診斷發展遲緩診斷證明書PO上來

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保險78人
保戶
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等級一樣不會賠

除非你想辦法讓你的小孩更嚴重
或是合併其他問題
讓失能等級增加才會賠差額



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🥎癌症一次金至少各100萬起跳
🏀意外實支至少5萬;有意外失能扶助金意外險
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🎯 成人規劃六大保障
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💡意外險(死殘/意外實支/意外日額/骨折)
💡醫療險(醫療實支優先;住院日額/手術/定額險次之)
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💡重大傷病險(分為重大傷病/重大疾病/特定傷病,重大傷病優先)
💡照護險
    (主要為失能險/長照險/失智險,目前失能險滅絕,改以意外失能險和為優先,輔以一年期長照險和失智險,預算夠再考慮長照險)

🎯新生兒規劃重點:一個月保費2000初
🚨醫療險
兒童免疫系統尚未健全,生病機會頗高,建議住院住單人房,可以避免受到其他病友干擾,除了實支實付的住院額度外,利用住院日額,拉高住院病房費已達單人房費用;手術險增加理賠金額。
目前的自費(達文西手術、自費鋼板、特殊材料、微創手術、高端骨材)項目越來越高,實支實付規劃以高雜費且保證續保為主。

♨️意外
小朋友意外頻傳,規劃多種意外險種避免後續的就醫負擔,
意外失能、意外扶助金、意外實支實付、意外日額、意外骨折,
尤其避免因嚴重燒燙傷需要長期治療植皮、除疤、壓力衣....成為為意外重點。
此外可以規劃小孩弄壞別人物品,需要理賠的白目險。

🚑癌症
癌症治療的方式非常多,不像以前癌症被視為絕症。
健保放化療副作用非常高,有許多高額、自費的化療、放療,能夠更精準的針對癌細胞,
光子治療:電腦刀、螺旋刀、諾力刀、銳速刀、弧形刀、亞瑟刀、真光刀
粒子治療:
質子治療、重粒子治療
標靶放射線;
硼中子捕獲治療、 肽受體-放射性核素治療 、攝護腺特異性膜抗原
此外,還有標靶藥物、免疫療法....等等。

挑選重點:一次金額度越高越好,療程型、生存型、實支實付型為輔助

🛎️重大傷病
重大險種主要分為重大疾病(七項)、特定傷病(30~40項,例如精選傷病)、重大傷病(300多項,健保署認定、標準明確、見卡就賠)

挑選重點:第一年不打折、慢性精神病不打折

🌀照護險
主要為失能險/長照險,目前失能險滅絕,改以意外失能險為優先、,輔以一年期長照險,失智險,有預算再來規劃長照險   

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RiceSheep
Level 2
保險業務員 location 台中市
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建議可以這樣處理:
  1. 請保險公司提供「失能鑑定報告」與「不賠理由書面說明」,這是你的權益。

  2. 找具保險理賠經驗的專業人士(如保經公司或消費評議中心)幫忙再評估

  3. 若你認為孩子狀況已惡化,可請重新鑑定並列舉「新發現的功能障礙」或「生活能力明顯退化」證明

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kangaroo
保戶
好的 謝謝您的回覆
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