視網膜剝離保險除外

Question

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AndyChiu

保險業務員

台東縣

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您好，請問當事人是購買哪張醫療險呢？

目前我手邊的資料，要保書的「健康告知事項」中，並沒有提到高度近視。

與視力相關的是「是否曾因眼科疾病或傷害接受眼科專科醫師治療、診療或用藥，且一目視力經矯正後，最佳矯正視力在萬國視力表0.3以下。」

而當事人似乎也不符合這項，所以不存在投保時需要健康告知的問題；同樣在保單條款的「除外責任」也沒有提到高度近視會除外而不理賠。

而在「主力近因原則」方面，可藉由主治醫師再另外背書說明當事人此次治療，並非因高度近視所導致來爭取。

同時也可提出「保險法第 54 條：

本法之強制規定，不得以契約變更之。但有利於被保險人者，不在此限。

保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如

有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則。」

以上建議希望能夠幫助到您。

2021-04-29 16:35

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留言 3

謝謝您的留言回覆，目前最近進展是得到保險公司回應了，說是醫調後發現從小高度近視，有就醫記錄，醫師應該是診斷她為弱視，所以從小就要配鏡，保險公司以此原因拒賠。但是當事人並非隱瞞情況不告知，而是那年代父母也沒有弱視的觀念，近視看不到就是去看醫生，醫生說要配鏡就配鏡，因此她從小到大就是戴眼鏡而已，當然也沒有再繼續看醫生，長大也一直認為自己就是近視很深而已。也許就是這樣，所以當事人也很無奈。

2021-05-10 10:23

感謝您回報進度，很遺憾保險公司這樣回覆；因為目前不知道當事人有什麼保險，而且也不知道診斷書、收據等內容。
其實個人認為還是可以試著往「金融評議中心」爭取看看，因為視網膜剝離的相關治療，還是有許多申請到理賠給付的案例。

2021-05-10 11:08

是否曾因眼科疾病或傷害接受眼科專科醫師治療、診療或用藥，且一目視力經矯正後，最佳矯正視力在萬國視力表0.3以下…………她矯正後，是可以看得很清楚的，絕對大於0.3以上，她除了厚重眼鏡，為了美觀也會戴著硬式的隱形眼鏡，且生活、工作都與常人無異，也沒有在看眼科治療視力，就是這樣，更不知道自己這樣有叫弱視，連我們認識她，也從沒聯想到弱視這件事。

2021-05-10 11:10

Answer 2

錠嵂阿宏

保險業務員

新北市

黃小姐S.H您好：

一般視網膜剝離有三種原因：高度近視、長時間耗用眼力、糖尿病。
以當事人的狀況來說可以用長時間耗用眼力或糖尿病當作理由並提出相關證明去試試看。

只要記好一個原則，健康告知書有詢問到的就要誠實告知。
保險公司為了風險控管，對於核保會有一定的要求，告知後是否除外或拒保還是要以核保的專業來判斷。

如果還有不清楚的地方
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2021-04-29 17:16

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謝謝您的留言回覆，目前最近進展是得到保險公司回應了，說是醫調後發現從小高度近視，有就醫記錄，醫師應該是診斷她為弱視，所以從小就要配鏡，保險公司以此原因拒賠。但是當事人並非隱瞞情況不告知，而是那年代父母也沒有弱視的觀念，近視看不到就是去看醫生，醫生說要配鏡就配鏡，因此她從小到大就是戴眼鏡而已，當然也沒有再繼續看醫生，長大也一直認為自己就是近視很深而已。也許就是這樣，所以當事人也很無奈。

健康告知書有詢問到的就要誠實告知……因為當事人年紀太小，根本不知道醫生判斷她這樣叫弱視，而且矯正後就看得很清楚，所以長大都沒再看醫生，當然買保單時，就沒特別告知。另外，事發時，當事人買保單沒超過2年，據說是這樣保險公司才會特別醫調她，且醫調說她2年內有就醫紀錄被判為弱視，當事人是不愛看醫生的人，所以有就醫紀錄而且還是不再去的眼科，當事人一點印象都沒有，想向保險公司詢問醫調的資料也說沒辦法。

2021-05-10 10:46

如果是高度近視引起的視網膜剝離，視網膜剝離產生的醫療費用保險公司確實可以不用賠，因為保險法規定保險公司可以不用賠簽約時已經存在的病症。
不過保險公司要求要簽眼部除外批註就有點過分了，這部分是可以爭取不簽屬的。

投保意外險&戴眼鏡後視力還是0.3以下，必須在健康告知中說明。
如果戴眼鏡後視力超過0.3或是非投保意外險則不是必須。

2021-05-10 15:55

Answer 3

用戶 85101

保險業務員

高雄市

千萬不要被保險公司唬住了
保險公司常常以莫名其妙的理由拒賠
你這案子可爭取到理賠的機會看起來很高

健康告知事項是採書面詢問主義，詳保險法64條。
據實說明義務範圍：
(一) 限於書面詢問
(二) 限於重要事項
(三) 限於義務人知悉事項
(四) 限於非保險人明知或可得而知事項
重點就是書面有詢問的事項一定要誠實告知
書面沒詢問到的事項不用回答
你的case看起來本來就不需要特別回答

而且你也講到一個重點
你帶著一副厚重的眼鏡
業務員都看到了，這就屬保險人明知或可得而知事項
當然這又有分業務員是保險公司的業務員、保險代理人公司的業務員或保險經紀人公司的業務員，其代表的意義不同
但我覺得你case還不需要討論到這塊

因很明顯，你沒違反書面告知。

翻一下保單的要保書確認書面詢問事項為何
一般沒詢問高度近視
若有寫到詢問高度近視，也有爭取空間
因要保書詢問事項都是要經過審核的
不是保險公司想怎麼問就怎麼問

你這case最大疑慮是請求權時效問題
你只提到多年前
是已經多久了?

2021-04-29 18:22

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謝謝你。
我自己買保單也沒被問過是否有高度近視…
目前最近進展是得到保險公司回應了，說是醫調後發現從小高度近視，有就醫記錄，醫師應該是診斷她為弱視，所以從小就要配鏡，保險公司以此原因拒賠。但是當事人並非隱瞞情況不告知，而是那年代父母也沒有弱視的觀念，近視看不到就是去看醫生，醫生說要配鏡就配鏡，因此她從小到大就是戴眼鏡而已，當然也沒有再繼續看醫生，長大也一直認為自己就是近視很深而已。也許就是這樣，所以當事人也很無奈。
且醫調說她2年內有就醫紀錄被判為弱視，當事人是不愛看醫生的人，有就醫紀錄而且還是不再去的眼科，當事人一點印象都沒有，想向保險公司詢問醫調的資料也說沒辦法。
他事發時是距離現在超過6~7年以上了，實際我還要再詢問她。購買保單離事發大概快2年。

2021-05-10 11:02

看起來保險公司是以保險法127條去主張已在疾病不賠。但視網膜剝離跟弱視怎麼算是相同的疾病?這不賠也是很爭議的事情。
你朋友這case吃虧的地方在於事發已經六七年了
依據保險法，請求權時效只有兩年，超過兩年很難再主張權利。

請問這保單目前狀態?持續繳費?
目前視力狀況為何?兩眼已經完全失明?
若有其他保單該主張的權利該申請的理賠記得去申請

目前是否有在醫治?
我覺得這批註除外是很奇怪的事情
即時有簽過批註除外
屬個別商議條款
但感覺是在不對等的情況下簽的
當時的背景需要再了解
是否顯失公平是可以爭取的地方
依保險法54-1條在顯失公平下簽定的條款此部分的約定無效。

2021-05-10 16:34

Answer 4

用戶 85101

保險業務員

高雄市

再者
保險公司做一件很奇怪的事情
若保險公司主張你因投保時未誠實告知
若違反六十四條其實是可以主張解除契約
保單就會自始無效且可以沒收保費
保險公司竟然不是解除契約而是批註除外

批註除外也不是保險公司在多年後申請理賠時額外可以說要批註除外的
批註除外屬個別商議條款
是你要簽名同意保險公司才可以除外的
你有簽任何文件同意批註除外?

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2021-04-29 18:37

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留言 1

謝謝您的留言回覆，我並非當事人，當事人事發後已無法這樣上網詢求幫助和看留言。
事發後，當事人的業務員就拿了除外同意書讓當事人簽名，告知她從小被判為弱視已無法改變什麼了，確定被除外。
請問，是否簽了後，事件中的程序和調查有任何可疑和爭議也無法挽救了？

2021-05-10 10:56

視網膜剝離 保險除外

視網膜剝離保險除外