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翎娃娃

門診手術實支實付不理賠

最近要去眼科做眼結石拿掉的手術,保險員說只能申請終身手術那個保單的理賠,但是實支實付沒賠,除非是去醫院,而且有沒有自付額還要提早問醫生跟保險員講,這樣以後所有的門診手術實支實付都不能用,那還有什麼保障嗎?
保單為新真安心終身醫療跟新真安順終身手術
共 9 則留言
ALEX
Level 5
保險業務員 location 新北市
通常 4 小時內回覆討論區

不同公司的實支實付條款不同,建議可以挑選其他公司有理賠門診手術的實支實付。

新真安心終身醫療跟新真安順終身手術

這兩個都不是實支實付 是住院日額 跟 終身手術險 

國泰實支實付應該是有限制門診手術雜費。

可能要再確認自身保單內容為何...

不滿
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Lauren
Level 4
保險業務員 location 台北市
通常 13 小時內回覆討論區

您提到的實支實付是指材料費這塊嗎? 因為上述的兩張保單,終身醫療只會賠手術費跟住院費,終身手術只會賠手術費跟重大疾病及特定傷病的錢。

不知道底下有沒有其他醫療附約? 建議一併附上會比較好幫您判斷。

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不滿
留言 2
翎娃娃
保戶
好的,已上傳照片
Lauren
Level 4
保險業務員 location 台北市
通常 13 小時內回覆討論區
沒有看到圖片唷
錠嵂保經,汶汶
Level 5
保險業務員 location 台中市
通常 8 小時內回覆討論區
翎娃娃 您好,我是汶汶,很高興為您回覆:)

保單為新真安心終身醫療跟新真安順終身手術

這兩個商品名稱都只是 主約喔,實支實付醫療險通常是附約

需要提供完整的保單內容 才有辦法做詳細的條款檢視

眼科做眼結石拿掉的手術,保險員說只能申請終身手術那個保單的理賠,但是實支實付沒賠,除非是去醫院

以上的投保內容 以國泰的 新真全意住院健康醫療保險附約 來檢視

門診手術條件 確實有約定 需要在 醫院 進行 手術,才符合條款理賠項目

醫院:有依法領有開業執照,並有病床可以收受病人的 公私立醫院

除非是去醫院進行門診手術,以後所有的門診手術實支實付都不能用,那還有什麼保障嗎?

並非所有 門診手術都不能用 只是 限制必須在醫院進行,一般診所執行的門診手術不在保障範圍內

若是 新貞全意這個商品 同時還需要留意 門診手術的額度是只有 1萬 且不理賠 門診手術的雜費

只能說 條款藏在細節裡,還好 只是眼石切除 這樣的小手術,我們就發現這個小缺口 可以即時思考是否要做缺口補強 與 調整


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保經白話文
Level 3
保險業務員 location 桃園市
通常 1 小時內回覆討論區
翎娃娃 您好:

這兩張保單皆不是實支實付喔,您保的這兩張為終身住院醫療,及手術險。
所謂實支實付就是在限額內針對您的收據費用做理賠,
故實支實付須注意:
1.副本理賠:收據正本只有一份,若都只能正本理賠,不管你買的再多,最後只能理賠一份
2.雜費額度:健保不理賠的自費醫療耗材藥物等大大小小費用都算在這個額度內,例如:白內障需更換的人工水晶體,一顆就要6-8萬,2顆最高就16萬,所以額度盡量調高,建議雙實支實付,至少要25萬才夠。
3.是否有門診手術雜費,門診手術次數是否有限制:現在醫療科技進步,有些手術並不用住院就可以做,就算做完手術也不用住院就可回家,重點是門診手術做完上述說的第二點會無會賠,然後次數有沒有限制,有些保險公司怕理賠太多次,規定一年只能請領4-6次,這點須注意。
4.續保年齡的上限:人都是越老,身體的狀況才會越多, 越有可能進出醫院,這時就要注意續保年齡,免得等到自己已經老了想動手術,卻沒有保險,那就無法解決我們的擔憂,建議續保年齡至少要到74歲。

若是本身沒有體況的話,建議可更換或增加台壽或全球的保單,對您來說比較有保障喔。

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3
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Don don
Level 3
保險業務員 location 台中市
通常 1 小時內回覆討論區
只能說選錯公司和保單,簡單介紹一下醫療險,醫療險分實支實付和日額兩種,建議選擇實支實付,且要選門診手術,住院手術和雜費都有賠的,門診手術和住院手術的差別在於門診手術通常是簡單的小手術,不需要住院,像是白內障手術,有些產品條約就不賠這種,但消費者以為只要是手術就會賠,這也是醫療險很常見的一個理賠糾紛,所以最好的醫療險就是門診和住院手術都會賠的,目前比較推薦的醫療險公司是台壽,遠雄,元大,全球這四家
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阿奇抱抱
Level 2
保險業務員 location 高雄市
通常 10 小時內回覆討論區
安心、安順這兩個險種分別屬於住院日額、住院手術,需住院才有理賠,這類險種也是現在的醫療環境所不推薦的,原因是
1.採定額給付難以轉嫁高自費風險

2.費用佔比重,導致轉嫁風險最看重的保額難以拉高

依你的問題,業務告知只能去醫院,有可能在條款的名詞解釋上,只限在醫院就診,若是診所則不理賠


原規劃公司實支實付門診手術也是他們的弱項,建議你能規劃擁有門診手術及門診手術雜費的實支實付做為補強方向

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harry40721
Level 5
保險業務員 location 台北市
通常 17 小時內回覆討論區
您好~

新真安心終身醫療跟新真安順終身手術,您這2項都是屬於定額住院醫療,不是實支實付喔!!
不知道是否有附約呢??
建議可以新增有門診手術的實支實付,在理賠上比較不會有問題喔!!

以上是給您的建議,如果想金一部討論或諮詢,請點我頭像主動諮詢,謝謝您!!
如果覺得我回答得得不錯,也可以給我一個讚,鼓勵我一下喔!!
1
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巴布
Level 3
保險業務員 location 桃園市
通常 4 小時內回覆討論區
您好

買了保險還一堆限制,保險都不保險
現在很多保險公司有很多保費相同,保障更多但限制少的
相信您會比較想購買這方面的商品

目前國泰的門診實支最高才一萬,我朋友眼睛開刀一眼就要花15萬
實在是不夠用,難怪很多人說保險是騙人的

建議跟您討論之後,看要如何調整保單
規劃適合您商品的保單
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i3350
保戶
國泰實支在條款中有載明限制在醫院進行門診手術,投保時業務員應該會跟你說明這點,自己也應該要了解保單內容,另外也不一定未來你所有的門診手術實支實付都不能用,建議還是跟你業務員多了解一下。
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