Cheryl

健康檢查做大腸鏡後發現有瘜肉順便切除,請問後續能理賠門診手術的部分嗎?

如題,之前公司員工健康檢查時做了大腸鏡檢查,過程中發現有瘜肉,醫生順便切除化驗,這項檢查瘜肉送驗和做無痛大腸鏡打麻醉要自費,最後要申請理賠保險員卻說要生病住院有醫療行為才算, 但我做的大腸瘜肉切除不包含在醫療行為裡面嗎?保單裡面也有包含門診手術,而我詢問多次都被打了回票,還是因為我是做健康檢查所以不賠呢?健康檢查不算醫療行為嗎?真的很匪夷所思,讓我覺得保這個險很不值得。
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高名揚
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保險業務員 location 台北市
通常 19 小時內回覆
保單裡面也有包含門診手術

-> 但難處在於,您不是因「疾病」或「傷害」而「住院」或進行「門診手術」。您是進行健康檢查。

舉例某家保單條款(或許不是您買的保單的條款,但是大致應該各家都大同小異)

「疾病」係指被保險人自本附約生效日起持續有效三十日或復效日以後所發生之疾病。
「傷害」係指被保險人於本附約有效期間內,遭受意外傷害事故,因而蒙受之傷害。
「住院」係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院。

至於「手術」則大多沒有在保單條款中定義。有的有定義說是依照:

「手術」:係指符合保險事故當時中央衛生主管機關公布適用之全民健康保險醫療費用支付標準第二部第二章第七節所列舉之手術,不包括該支付標準其他部、章或節內所列舉者。

然而,「大腸鏡息肉切除術」是列在「全民健康保險醫療費用支付標準第二部第二章第六節」,「治療處置」,而不是「第二部第二章第七節」所列舉之「手術」。如果該保單條款有明說手術以上面「全民健康保險醫療費用支付標準第二部第二章第七節所列舉之手術」為準的話,「大腸鏡息肉切除術」在它定義就不是手術。因為中央衛生主管機關公布它不是「手術」。

這樣給您解答或許超過您的常人認知,會讓您蠻不開心。但也是沒辦法的事。

也有些保單條款並不是這樣列的。而且「大腸鏡息肉切除術」或許有表列可以給付,這個是可能性之一。還有的是只看文字上既有「切除術」的「術」字,就可認定為「手術」的,這個是可能性之二。還有的是既有「切開」也有「麻醉」,雖然沒有「縫合」,但是符合這三個動作的其中兩種,也可以認定為「手術」的,這個是可能性之三。如果該家公司和該張保單條款,恰能依照以上三者之一,能先認定「大腸鏡息肉切除術」為「手術」,那麼先符合一半。

至於另一半問題,就要說服理賠權責單位,在健康檢查時所做的也算「門診手術」。這有點難度。不知道同業們是否有說服成功的經驗過,或許可以分享看看。
 

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Paul
Level 3
保險業務員 location 台中市
通常 20 小時內回覆
74207C
高名揚
Level 5
保險業務員 location 台北市
通常 19 小時內回覆
大腸鏡息肉切除術,應是 49014C
玲姊
保戶
剛好路過,問一下,那大腸息肉的門診切除手術要怎樣才能理賠呢? 透過健康檢查檢測出來然後切除應該是很正常的啊? 有點模糊說 !!
雨飛
Level 2
保險業務員 location 高雄市
主要是看您有無買實支實付或手術險唷~買對險種才會理賠!
高名揚
Level 5
保險業務員 location 台北市
通常 19 小時內回覆
關於「大腸息肉的門診切除手術」要怎樣才能理賠呢? 您的保險若是屬於下列三種之一,就可認定為手術,進行給付:(第二種和第三種通常沒有在文字上,必須看該公司的處理慣例)



1.「大腸鏡息肉切除術」有表列可以給付的。



2. 文字上有「術」字,就可認定為「手術」的。



3.「切開」「麻醉」「縫合」,符合這三個動作的其中兩種,就可以認定為「手術」的。



注意,是「門診」,不是「健康檢查」。「健康檢查」真的沒把握能理賠。
Paul
Level 3
保險業務員 location 台中市
通常 20 小時內回覆
【按健保申報標準】

大腸息肉切除有兩種申報方式:

A. 申報49014C,內含大腸鏡檢查

B. 健檢+ 49027C大腸息肉切除術 (不含大腸鏡)。

上面是處置

下面手術

74207C經直腸大腸息肉切除術Transrectal colonic Polypectomy,因 7 開頭為外科用,內科不建議使用。

看醫院或診所怎麼申報
Cheryl
保戶
因為之前在網路爬文有看到蠻多人分享做健康檢查也可以申報理賠@@
Tina
Level 2
保險業務員 location 桃園市
我們有理賠案例賠過、但我們是健檢照胃鏡、發現胃息肉、一樣切除化驗

門診當天費用全賠⋯⋯



但各家理賠條款不同、認定也不同,所以還是要看您投保的保險公司
濛濛
Level 2
保險業務員 location 台北市

首先想要先知道您的這份保單是哪家實支實付
先以台壽的hnrb做舉例好了
附表:手術名稱及費用表
第十點第19項明確載明
腸息肉切除術給付比例為19%
如果為計畫二最多可以理賠到180000*19%=34200  (這部分是實支實付,最多賠到34200)

如果單純看你的敘述HNRB應該賠的到

但詳情還是您本人最清楚,若想深入詢問再點我頭項來信聯絡吧
 

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Tina
Level 2
保險業務員 location 桃園市

您先看一下,您所投保的保單內容是否有賠【門診手術實支實付.手術險(需注意不是227條款手術)】

如果.您有剛上述的保單內容.您請醫生開大腸息肉切除診斷書和您當天的費用收據,申請理賠去⋯
如果您是未用健保身份就醫,那理賠就會打折⋯

 

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保險經紀人JOY
Level 3
保險業務員 location 台南市

您好:

要先確定是哪家的實支因各家條款不同。
                                      

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