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美美子
保險公司要求客戶簽訂切結書，合法性？
各位大大好
我與某保險公司有保險爭議
他們一直用覺得自己大發慈悲的態度，説自己是通融理賠
然後要我簽訂切結書
原本切結書的內容是同一個身體部位一年只能理賠一次
經過我自己的溝通後
他們同意修改切結書，一年賠3次，但是僅已我手術費用*3，算起來還是跟我保單應該理賠金額有所差距，因為我再某人壽的保單是實支實付保單拆成2單，所以門診手術限額是1萬*2單*3次（6萬元），某人壽主張他們大發慈悲理賠我一次手術費1.2萬*3次=3萬6千元
當然他們公司有他們公司的主張，我這裡就不在討論，我已決定溝通破裂，抱著必死的決心去表達我的抗議（至保險局民意信箱申訴）
我現在遇到的問題是
1.保險公司利用保戶對保險的無知，要求客戶簽訂合意同意書，是合法的嗎？我可以一併檢舉他們嗎？
2.我從5/22號某人壽已表示受理理賠，他們至今尚未有理賠結果，我5/21送出醫療證明.收據給業務，應沒有缺件，我可以就超過15天未理賠的部分一併申訴他們？
真的非常感謝網路上的高手雲集
特別感謝湯尼大大
特別感謝Cody大大
特別感謝Paul大大
也祝福各位大大好人一生平安
也祝福自己可以在這件事情順利處理達到自己想要的結果
我與某保險公司有保險爭議
他們一直用覺得自己大發慈悲的態度，説自己是通融理賠
然後要我簽訂切結書
原本切結書的內容是同一個身體部位一年只能理賠一次
經過我自己的溝通後
他們同意修改切結書，一年賠3次，但是僅已我手術費用*3，算起來還是跟我保單應該理賠金額有所差距，因為我再某人壽的保單是實支實付保單拆成2單，所以門診手術限額是1萬*2單*3次（6萬元），某人壽主張他們大發慈悲理賠我一次手術費1.2萬*3次=3萬6千元
當然他們公司有他們公司的主張，我這裡就不在討論，我已決定溝通破裂，抱著必死的決心去表達我的抗議（至保險局民意信箱申訴）
我現在遇到的問題是
1.保險公司利用保戶對保險的無知，要求客戶簽訂合意同意書，是合法的嗎？我可以一併檢舉他們嗎？
2.我從5/22號某人壽已表示受理理賠，他們至今尚未有理賠結果，我5/21送出醫療證明.收據給業務，應沒有缺件，我可以就超過15天未理賠的部分一併申訴他們？
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2024-06-10 00:14
共 8 則留言
最佳留言
Paul
保險業務員 
台中市
台中市
通常 1 天內回覆討論區
首先，該公司門診手術限額只有一萬，如果願意給超過其實已經讓步了，
再者，手術也不可能天天做，如果需要天天做也恐不被認為具有療效，
不要把金管會民意信箱當作萬靈丹，因為金管會也是轉給評議中心處理，
除非評議中心做出有利於消費者的決定，否則根本沒有裁罰的可能，
陰道雷射在醫師眼中其實偏向處置而非手術，評議近年也採醫師見解，
有112年評字第3567號評議決定書可參，既然今天已經經過溝通且願意讓步，
個人會建議先接受保險公司切結，先把這次理賠金拿到手再說，
至於日後是否要再以保險法第54條或金消法第7條來主張該部分約定無效視情況而定，
至於第二個問題，保險法並沒有強制規定保險公司要在15日內給付，
超過15天就是按年利率加計10%利息而已，這部分沒有什麼好申訴的，
但如果拒賠，再依照拒賠情況判斷是否違反保險業法關於內稽內控的規定。
以上意見給你參考，個人處理過大大小小案件，不是憑感覺硬上就一定能稱心如意，
就連上法院都不一定能贏的事，見好就收才是王道
=====================================
本身是執業保險經紀人，目前服務於信安保經
人身、財產保險經紀人國家考試合格
人身、財產保險代理人國家考試合格
CFP國際認證理財規劃顧問
醫師團隊、理賠爭議處理
再者，手術也不可能天天做，如果需要天天做也恐不被認為具有療效，
不要把金管會民意信箱當作萬靈丹，因為金管會也是轉給評議中心處理，
除非評議中心做出有利於消費者的決定，否則根本沒有裁罰的可能，
陰道雷射在醫師眼中其實偏向處置而非手術，評議近年也採醫師見解，
有112年評字第3567號評議決定書可參，既然今天已經經過溝通且願意讓步，
個人會建議先接受保險公司切結，先把這次理賠金拿到手再說，
至於日後是否要再以保險法第54條或金消法第7條來主張該部分約定無效視情況而定，
至於第二個問題，保險法並沒有強制規定保險公司要在15日內給付，
超過15天就是按年利率加計10%利息而已，這部分沒有什麼好申訴的，
但如果拒賠，再依照拒賠情況判斷是否違反保險業法關於內稽內控的規定。
以上意見給你參考，個人處理過大大小小案件，不是憑感覺硬上就一定能稱心如意，
就連上法院都不一定能贏的事，見好就收才是王道
=====================================
本身是執業保險經紀人，目前服務於信安保經
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CFP國際認證理財規劃顧問
醫師團隊、理賠爭議處理
2024-06-10 00:45
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12
美美子
保戶
Paul大大好
感謝您的見解
如果我保的是兩單，他給我超過一萬，也算是通融了嗎
我確實知道陰道雷射也許就真的不是外科手術，診斷證明上面寫的是手術這個名稱
謝謝大大的建議，但是第二版的協議書上面雖然明定這次理賠不影響後續權益，但是我不能就切結書的內容公開於第三人及簽訂後即代表我放棄申訴，我知道如果拿完去告也許有點不道德🤣
原來如此，那利息部分就不申訴了
我會再評估
謝謝大大
感謝您的見解
如果我保的是兩單，他給我超過一萬，也算是通融了嗎
我確實知道陰道雷射也許就真的不是外科手術，診斷證明上面寫的是手術這個名稱
謝謝大大的建議，但是第二版的協議書上面雖然明定這次理賠不影響後續權益，但是我不能就切結書的內容公開於第三人及簽訂後即代表我放棄申訴，我知道如果拿完去告也許有點不道德🤣
原來如此，那利息部分就不申訴了
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謝謝大大
2024-06-10 01:18
Paul
保險業務員
台中市
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如果是兩張保單，理論上額度就應該分開計算
其實診斷書很多都是寫手術，但上了評議中心後還是會再去問顧問醫師，縱使條款沒有寫什麼手術處置，但委員還是為依照顧問醫師認定為判斷標準，這點很奇怪，但是卻無可奈何，已經不只一件判消費者敗訴
簽了切結後上法院去主張無效的案例也是有，但不管評議或法院都是一個結果不確定的賭局
一鳥在手勝過二鳥在林，如果費用已經有填補，還有稍稍獲利，個人認為可以接受的情況下就處理掉，畢竟如果後續爭取失敗就是什麼都沒有
其實診斷書很多都是寫手術，但上了評議中心後還是會再去問顧問醫師，縱使條款沒有寫什麼手術處置，但委員還是為依照顧問醫師認定為判斷標準，這點很奇怪，但是卻無可奈何，已經不只一件判消費者敗訴
簽了切結後上法院去主張無效的案例也是有，但不管評議或法院都是一個結果不確定的賭局
一鳥在手勝過二鳥在林，如果費用已經有填補，還有稍稍獲利，個人認為可以接受的情況下就處理掉，畢竟如果後續爭取失敗就是什麼都沒有
2024-06-10 01:32
美美子
保戶
因為他就是只願意付一單，我才覺得不能接受，好的，我會再以應賠兩單的方向去爭取，謝謝您讓我更了解另外一面自己沒有想到的
2024-06-10 01:38
美美子
保戶
大大，想請問112年評字第3567號評議決定書，我要怎麼找比較好找到？因為我直接谷歌沒搜尋到
2024-06-10 01:42
Paul
保險業務員
台中市
台中市
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到評議中心網站找評議決定書查詢系統
2024-06-10 02:14
美美子
保戶
喔喔喔好！我來看看，感恩
2024-06-10 02:44
美美子
保戶
我已讀完評議內容，我看到保險公司以陰道雷射非外科手術主張不支付，這個爭議確實不利於我，但我有看到他說那個案例收據是開在處置費並非手術費，但我的收據是手術費，也確實不知道評議中心會怎麼判，確實見好就收也是個選擇，想問這個案例是判消費者敗訴不賠嗎？最後一段有點看不懂
2024-06-10 03:07
Paul
保險業務員
台中市
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通常 1 天內回覆討論區
其實看主文就可以知道結果，重點在於內容提到顧問醫師認為是處置不是手術，所以評議結論就是不賠
2024-06-10 03:15
美美子
保戶
嗯嗯原來如此
2024-06-10 03:32
保戶甲
保戶
別簽因為特別磋商是比保險契約再高一階就是可以凌駕保險契約的條文,寧願走評議叫他開拒賠通知再來接招都比你簽了好.
2024-06-10 15:01
美美子
保戶
謝謝保戶甲
2024-06-10 22:14
Paul
保險業務員
台中市
台中市
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不錯，還有人知道什麼叫個別磋商的條款，
不過似乎不知道上面還有一個金融消費者保護法，
其實樓主要怎麼做、要聽誰的意見都可以，至於拿不拿得到理賠，
在場沒有一個人可以為自己提供的意見負責，
個人已經提供評議中心採的見解，有興趣可以再多搜尋幾篇相關的案件
一般來說，權利救濟管道無非申訴、調解、和解、仲裁、評議、訴訟，
而一般我們會用到的大多僅有申訴、評議、訴訟，
現在既然已經知道評議的結果失敗機率很高，
已經做好訴訟的心理準備了嗎？
一審律師費準備好了嗎？
打贏了可以得到多少理賠？
一審打贏了，結果保險公司上訴二審呢？
二審律師費也準備好了嗎？
萬一二審被逆轉呢？
這些都是要思考的問題，畢竟沒有穩贏的案子，
尤其現在法院主要按醫療行為的複雜程度來判斷是否為手術，
就雷射來說要認定為手術其實不太容易，
既然是屬於高度不確定的風險，不如喬一個可以接受的條件，
趕緊落袋為安比較實際
不過似乎不知道上面還有一個金融消費者保護法，
其實樓主要怎麼做、要聽誰的意見都可以，至於拿不拿得到理賠，
在場沒有一個人可以為自己提供的意見負責，
個人已經提供評議中心採的見解，有興趣可以再多搜尋幾篇相關的案件
一般來說，權利救濟管道無非申訴、調解、和解、仲裁、評議、訴訟，
而一般我們會用到的大多僅有申訴、評議、訴訟，
現在既然已經知道評議的結果失敗機率很高，
已經做好訴訟的心理準備了嗎？
一審律師費準備好了嗎？
打贏了可以得到多少理賠？
一審打贏了，結果保險公司上訴二審呢？
二審律師費也準備好了嗎？
萬一二審被逆轉呢？
這些都是要思考的問題，畢竟沒有穩贏的案子，
尤其現在法院主要按醫療行為的複雜程度來判斷是否為手術，
就雷射來說要認定為手術其實不太容易，
既然是屬於高度不確定的風險，不如喬一個可以接受的條件，
趕緊落袋為安比較實際
2024-06-11 00:18
美美子
保戶
Paul大大好
感謝您的見解
如果我保的是兩單，他給我超過一萬，也算是通融了嗎
我確實知道陰道雷射也許就真的不是外科手術，診斷證明上面寫的是手術這個名稱
謝謝大大的建議，但是第二版的協議書上面雖然明定這次理賠不影響後續權益，但是我不能就切結書的內容公開於第三人及簽訂後即代表我放棄申訴，我知道如果拿完去告也許有點不道德🤣
原來如此，那利息部分就不申訴了
我會再評估
謝謝大大
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如果我保的是兩單，他給我超過一萬，也算是通融了嗎
我確實知道陰道雷射也許就真的不是外科手術，診斷證明上面寫的是手術這個名稱
謝謝大大的建議，但是第二版的協議書上面雖然明定這次理賠不影響後續權益，但是我不能就切結書的內容公開於第三人及簽訂後即代表我放棄申訴，我知道如果拿完去告也許有點不道德🤣
原來如此，那利息部分就不申訴了
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謝謝大大
2024-06-10 01:18
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1
美美子
保戶
此樓留言為按錯地方，請忽略
2024-06-10 01:20
aa1235212352
保戶
當保戶將理賠文件準備「齊全」並交給保險公司後，若保險公司在收件後15日內沒有給付理賠金，就必須給付遲延利息，等於說收件後第16日開始便可以按日計算年利一分（相當於年利率10%）加計利息，直到保險公司給付理賠金為止。
重點：
保險法沒有規定：
保險公司一定要在理賠文件「齊全」後理賠。
但是
保險法有規定：
理賠文件「齊全」超過15天，要付年息單利10%利息。
重點：
保險法沒有規定：
保險公司一定要在理賠文件「齊全」後理賠。
但是
保險法有規定：
理賠文件「齊全」超過15天，要付年息單利10%利息。
2024-06-10 01:29
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美美子
保戶
了解，原來如此，那我應該會就延遲部份請保險公司支付利息，及往兩單應理賠兩單跟保險公司再溝通，謝謝
2024-06-10 01:40
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2
aa1235212352
保戶
對👍；這不用申訴（指上升金融評議或金管會）
保險公司內部申訴⋯⋯即可。
保險公司內部申訴⋯⋯即可。
2024-06-10 01:45
美美子
保戶
嗯嗯嗯非常感恩！
2024-06-10 01:49
湯尼
保險業務員
新北市
新北市
通常 18 小時內回覆討論區
Q:
真的非常感謝網路上的高手雲集
特別感謝湯尼大大
特別感謝Cody大大
也祝福各位大大好人一生平安
也祝福自己可以在這件事情順利處理達到自己想要的結果
A:
還少感謝Paul大🤣
這次Paul幫很多忙
最後如果融通三次
等於符合妳的需求
就可以考慮簽批註
拆兩單是同張保單
還是兩張不同保單
真的非常感謝網路上的高手雲集
特別感謝湯尼大大
特別感謝Cody大大
也祝福各位大大好人一生平安
也祝福自己可以在這件事情順利處理達到自己想要的結果
A:
還少感謝Paul大🤣
這次Paul幫很多忙
最後如果融通三次
等於符合妳的需求
就可以考慮簽批註
拆兩單是同張保單
還是兩張不同保單
2024-06-10 05:18
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8
美美子
保戶
對，其實我有發現，我少感謝了一個Paul大
所以，我等等來給他一個最佳解答表示感謝
是兩個不同的主約，下面各掛一個安心住院赴約
所以，我等等來給他一個最佳解答表示感謝
是兩個不同的主約，下面各掛一個安心住院赴約
2024-06-10 05:59
湯尼
保險業務員
新北市
新北市
通常 18 小時內回覆討論區
了解～那這樣確實要兩邊賠
不過現在也已經融通賠六成
就看你選擇要接受還是抗爭
不過現在也已經融通賠六成
就看你選擇要接受還是抗爭
2024-06-10 08:50
美美子
保戶
嗯嗯嗯，我明天打算做一個最後的溝通，不賠六萬我就…再想想🤣，沒有啦不賠六萬我就請他拒賠了QQ……我的錢啊
2024-06-10 09:05
湯尼
保險業務員
新北市
新北市
通常 18 小時內回覆討論區
Q:
嗯嗯嗯，我明天打算做一個最後的溝通，不賠六萬我就…再想想🤣，沒有啦不賠六萬我就請他拒賠了QQ……我的錢啊
A:
哈哈哈～真的要踩這麼硬嗎ＸＤ
嗯嗯嗯，我明天打算做一個最後的溝通，不賠六萬我就…再想想🤣，沒有啦不賠六萬我就請他拒賠了QQ……我的錢啊
A:
哈哈哈～真的要踩這麼硬嗎ＸＤ
2024-06-10 10:09
美美子
保戶
啊啊啊，頭痛，真的逼死自己🥹.後來有請朋友的朋友（保經）就我在這裡問各位大大的意見訴說後請他幫我看，然後他說可以走調解，拒賠後他會協助我寫申請，雖然沒把握想說試試後果自己承擔🥹，加油💪
2024-06-10 11:34
湯尼
保險業務員
新北市
新北市
通常 18 小時內回覆討論區
如果有找到專業的人士協助
我覺得可以試著去爭取看看
妳據理力爭的精神值得學習
我覺得可以試著去爭取看看
妳據理力爭的精神值得學習
2024-06-10 15:19
美美子
保戶
謝謝湯尼的讚美（疑），且看且走吧，結果不管如何，我到時候再來分享，當然希望是好的
2024-06-10 22:15
湯尼
保險業務員
新北市
新北市
通常 18 小時內回覆討論區
別懷疑～這是真心讚美🤣
大部分的人選擇放棄自己的權益
等你分享好消息～加油💪
大部分的人選擇放棄自己的權益
等你分享好消息～加油💪
2024-06-11 00:24
美美子
保戶
對，其實我有發現，我少感謝了一個Paul大
所以，我等等來給他一個最佳解答表示感謝
是兩個不同的主約，下面各掛一個安心住院赴約
所以，我等等來給他一個最佳解答表示感謝
是兩個不同的主約，下面各掛一個安心住院赴約
2024-06-10 05:58
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美美子
保戶
我又愛錯地方😅
2024-06-10 05:59
新北Mandy
保險業務員
新北市
新北市
通常 1 天內回覆討論區
版主您好！
我是服務於錠嵂保經的Mandy！
版主辛苦了
樓上業務員們都回答的很專業細心
可以給他們按讚、最佳留言給予鼓勵喔☺️
如有任何問題，
歡迎您來諮詢我喔！
另外如果喜歡我的回覆，歡迎點擊頭像討論，或給我一個「最佳留言」呦！
2024-06-10 06:49
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美美子
保戶
沒錯！他們真的很讚！
也謝謝您的鼓勵
也謝謝您的鼓勵
2024-06-10 09:06
三口魚
保險業務員
台中市
台中市
通常 14 小時內回覆討論區
嗨嗨美美子！
目前狀況都還好嗎～？
您的疑問後續有順利解決了嗎～？
若需協助，歡迎免費諮詢一起討論💛
❣我是三口魚，在錠嵂保經服務三年❣
❣我會提供我的客戶保險小卡❣
❣方便帶在身上且能即時了解自己的保障❣
❣歡迎成為我的客戶❣
☺HAVE A NICE DAY☺
目前狀況都還好嗎～？
您的疑問後續有順利解決了嗎～？
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2024-09-05 03:13
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