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用戶 100079

是否無法理賠

這個月因子宮沾黏血塊、有息肉,醫師表示需住院開刀,

詢問業務是否可給付及,業務詢問之前有沒有類似狀況,近一、兩年沒有門診婦產科,所以我回答業務沒有,業務說那可以給付,

因昨天看了健保存褶,好奇醫師在健保署怎麼記錄我的病情,

結果看到108年看到我有門診婦產科醫師開立疾病:不完全自然流產未伴有併發症,手術處置:子宮鏡移除異物或息肉及診斷性或治療性子宮擴張刮除術
↑我才突然想起那時候有驗出懷孕,去門診給醫師看,醫師說沒有胚胎,也沒有進手術室

這次是就診是因為異常出血,婦產科醫師開立疾病:子宮黏膜下層平滑肌瘤,手術處置:子宮鏡移除異物或息肉

因為花了很多錢,聽到業務說不能給付,我一時慌了,也有告訴遠雄客服,客服表示我在隱滿病情未告知,我就說門診檢查也沒做什麼處置,醫師也只是看一下,我哪知道醫生開立什麼


目前在遠雄保險醫療給付有以下3個附約:
遠雄保單附約新溫馨終身醫療健康保險附約(103)HJ5
安康醫療日額給付傷害保險
新康富醫療健康保險附約RM1

住院總額:
1.住院兩天(因為沒有健保房,自費2500/日)
2.材料費:防沾粘凝膠$25200、止血凝膠粉$28000
3.治療處置費:子宮內膜增生$36000

醫師表示請我回去討論,可協助開立診斷書

詢問真的不能做理賠嗎?心好累~

請各位經驗豐富的業務協助我理賠相關問題,謝謝
共 5 則留言
迪恩
Level 4
保險業務員 location 台北市
通常 1 小時內回覆討論區

您好~

想請問這份保單,是什麼時候投保的呢~?

不滿
留言 1
用戶 100079
保戶
投保日為:111/02/17
這樣會有疑慮嗎?
保經小蔡
Level 4
保險業務員 location 台中市
通常 10 小時內回覆討論區
可以主張兩者無直接相關性
此次理賠應當有效

您的保單投保日是什麼時候?
保單成立多久了呢
不滿
留言 4
用戶 100079
保戶
投保日為:111/02/17
這樣會有疑慮嗎?
保經小蔡
Level 4
保險業務員 location 台中市
通常 10 小時內回覆討論區
兩年內出險高機率調病歷
遠雄有可能因為之前手術拒絕給付,但沒有違反告知義務因此不會解除契約

能爭取的點在於之前是因爲懷孕而進行手術,這次是因為肌瘤進行手術,兩者並無直接相關,如遠雄拒絕給付可透過申訴管道爭取,再不濟可以走評議中心

因為金額不多,也是有可能直接理賠,但機會不大…
用戶 100079
保戶
了解,那我還是送看看
YYL
保戶
您好請問您有理賠了嗎?
Paul
Level 3
保險業務員 location 台中市
通常 2 天內回覆討論區
個人認為是該賠,當然保險公司可能會拒絕理賠,此時請找專業人士協助,

保險公司可能從已在疾病或違反告知義務解除契約而拒賠,

1.若保險公司主張為已在疾病:

請醫師開立證明前次是因為流產,所以施行手術將子宮清乾淨,而非處理息肉,

縱使前次有息肉情況,也已於當年手術移除,訂立契約時已不存在

2.若以違反告知義務解除契約:

108年的情況是否需要告知?需要告知的依據為何?

縱有違反告知,是否影響對價?

未告知的事項與本次事故是否具因果關係?
不滿
留言 1
用戶 100079
保戶
謝謝您,這樣我送看看,到時看遠雄的回應
湯尼
Level 5
保險業務員 location 新北市
通常 17 小時內回覆討論區
Q:
醫師表示請我回去討論,可協助開立診斷書

詢問真的不能做理賠嗎?心好累~

請各位經驗豐富的業務協助我理賠相關問題,謝謝
A:
聽起來是沒甚麼太大問題
除非你還有其他相關病歷
不然這兩者間沒有相關性
建議就是先送理賠看結果
客服不是理賠,都會瞎講
就算遠雄真的調病歷去查
依照你上面說的敘述來看
遠雄根本查不到甚麼紀錄
沒手術病歷調出來空蕩蕩
所以就不需要太過擔心了
或是你可以先自己調病歷
先看過病歷裡面寫的內容
1
不滿
留言 2
用戶 100079
保戶
感謝您,這樣有比較放心點,等資料齊全我再送件看看
湯尼
Level 5
保險業務員 location 新北市
通常 17 小時內回覆討論區
Q:
感謝您,這樣有比較放心點,等資料齊全我再送件看看
A;
不客氣唷😊
有遇到問題再上來問
阿璿
Level 5
保險業務員 location 桃園市
通常 1 天內回覆討論區
樓上的大大們回答的很專業唷
如果覺得回答不錯可以給予按讚或是最佳留言支持
3
不滿
留言
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