43歲男住院手術拒絕理賠

Question

Answer 1

共 11 則留言

haolala

保險業務員

彰化縣

通常 7 小時內回覆討論區

Jack0206 你好

我是服務於錠嵂保經的haolala

是可以的，因為這是既往症衍生出來的狀況！

保險公司是有權拒賠的🥲

以上建議給你參考
#覺得回答的不錯歡迎請點我頭像免費諮詢屬於您的出單統整格，謝謝您
#以上給您的建議如果覺得我分析得不錯可以協助出單
也請幫忙『按個讚 & 最佳留言』給予鼓勵

2022-05-11 04:02

讚 2

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留言 3

好的，了解
謝謝你的回覆

2022-05-11 04:09

不會～

有問題都可以再上來詢問！

2022-05-11 04:18

「主力近因」「因果關係」是何情況之下造成此一問題

2022-05-11 04:29

Answer 2

保險釋迦

保險業務員

台北市

通常 23 小時內回覆討論區

Jack0206您好～

您的狀況在保險法第127條有提到
過去已在疾病是不予理賠的
所以遇到這個狀況是正常的
保險公司有權利拒賠唷

我是保險釋迦，目前服務於錠嵂保經
希望回答有幫助到您，若有任何問題都可以點擊頭像旁的免費諮詢討論，謝謝🙏！

2022-05-11 04:13

讚 2

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留言 1

感謝回覆

2022-05-11 04:30

Answer 3

妮妮小姐

保險業務員

台北市

通常 1 小時內回覆討論區

Jack0206 您好

既往症（有因果關係）
保險公司是有權利不予理賠的～

2022-05-11 04:21

讚 1

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留言 1

感謝回覆

2022-05-11 04:30

Answer 4

aa1235212352

保戶

小弟有不一樣的見解：
1. 保險公司可以以是既往症衍生出來的狀況；拒絕❌理賠。合理推測應該的。

但是，案主進行上述醫療處置時年僅16歲，身體自癒能力高，不因在8年後發生骨板鬆脫情形。
合理推測懷疑應該是強大外力因素造成了骨板鬆脫；保險公司應該理賠。

重點：保險公司可以合理推測。案主也能合理推測。

2022-05-11 04:26

讚 3

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留言 8

「主力近因」「因果關係」是何情況之下造成此一問題

2022-05-11 04:30

感謝回覆

2022-05-11 04:30

現在問題在於保險公司可以以「既往症」拒賠

案主如果可以拿到或醫學上相關文獻資料足以證明16歲時進行上述醫療處置經過8年後，骨板已經與身體緊密結合在一起，除非「強大外力因素」，骨板鬆脫不可能發生證明或資料

2022-05-11 04:39

如果是真的有強烈撞擊導致這樣解釋當然也有道理！
感謝你的補充，如果是這樣也可以試著這樣回覆！

2022-05-11 04:39

保險理賠「既往症」前提；需提供足以證明「既往症」已痊癒相關證據。

保險不理賠「已知疾病」

兩者不一樣唷

2022-05-11 04:44

不客氣唷⋯⋯
互相學習

2022-05-11 04:49

小弟又看到一個有利的關鍵因素⋯⋯
16歲時進行骨板醫療相關處置⋯⋯43歲時因故提出保險理賠申請。
保險公司以「既往症」為由拒絕理賠。

1. 16歲至43歲經過了27年時間，骨板有這麼容易鬆動嗎？請注意⚠️經過了27年⚠️

2022-05-11 06:24

認同AA 觀點

2022-05-12 06:39

Answer 5

Manffy

保險業務員

高雄市

通常 1 小時內回覆討論區

Jack0206好👋👋

雖然已投保19年，
但是是因為投保前的骨板鬆脫而引發感染，
保險公司確實是可以主張投保前就有的狀況而引發的病狀去拒絕理賠😥
但就像樓上所說的，如果可以提出相關證明，雖然目前保險公司回覆拒賠，但仍可爭取看看。

趁健康時投保真的很重要，希望您手術後身體安好。

✨✨我服務於錠嵂保經，可以依照每個客戶的不同需求去做搭配✨✨
歡迎點擊頭像透過一起討論，選擇出最適合您的商品☺️☺️☺️

2022-05-11 05:45

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Answer 6

小方方

保險業務員

台中市

通常 1 天內回覆討論區

您好
因為骨板是當時因車禍植入的
所以這牽涉到既往症的問題
保險公司的確有權利不理賠給我們

2022-05-11 07:13

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Answer 7

Hsunl

保險業務員

高雄市

通常 3 小時內回覆討論區

哈囉~Jack0206 您好!

Ans:必須很遺憾地跟你說，16歲的骨釘畢竟是既往症，保險公司是可以不理賠的

以上回答，如果覺得有解決您的問題請幫我點讚，並給我最佳留言哦~

======================================================
服務於錠嵂保險經紀人公司，年資六年多
榮獲公司認證：服務品質、理賠達人、核保專家
若有任何問題或想了解更多，歡迎私訊我一起討論!
我來說明，你來評估~

2022-05-11 07:29

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Answer 8

愛星星

保險業務員

新竹縣

通常 14 小時內回覆討論區

嗨嗨Jack0206您好～

因您是在16歲車禍有裝骨板骨釘
雖然您24歲投保至今已投保19年
就投保後的骨板鬆脫而感染
保險公司是可以主張投保前就有的狀況
因為沒在投保當下告知所以會被列為既往症
而針對引發的病狀拒絕理賠
但如果可以提出相關證明非其直接原因造成
雖然目前保險公司拒賠還是有機會爭取看看喔

以上的回答希望有協助到您的問題
歡迎與我聯繫一起聯絡喔🥰

2022-05-11 15:14

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Answer 9

保險經紀人Katerine

保險業務員

新竹市

通常 2 天內回覆討論區

Jack0206您好

保險是保"未來"的問題
投保前就存在的狀況本就不在保險公司的理賠範圍
保險公司確實有權利不賠
除非有辦法證明此次的事故不是骨板鬆脫直接造成
也許還可以爭取看看

以上建議供您參考
若想進一步了解也可點我頭像諮詢
Katerine目前任職於錠嵂保經
可針對您的需求提供客製化服務
如果我的回答有解決您的問題，請不吝給我一個讚和最佳留言
您的鼓勵與支持是我繼續前進的動力：）

2022-05-11 16:32

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Answer 10

蛋爸保險經紀人

保險業務員

高雄市

我覺得您的問題值得深入研究探討
釐清幾個問題
1.您投保的是醫療險還是意外險?這兩種理賠條件不一樣，我無法判斷您保險的內容。
2.已在疾病規範在保險法127條，這是醫療險才會遇到的問題，骨折打骨版是已在疾病，但慢性感染是現在才新出現的問題，你並不是19年來都慢性感染，我覺得有爭取空間。
3.此次骨板鬆脫是否有外力所致，這對意外險的理賠也有很大關係。
4.請問保險公司拒賠函怎寫?依據哪一條條款?

若我的回覆對您有幫助，再請幫忙選取最佳留言~謝謝

2022-05-11 17:07

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Answer 11

Linen

保險業務員

台中市

通常 8 小時內回覆討論區

我的觀點跟樓上蛋爸；aa大類似

套用一下：
1.您投保的是醫療險還是意外險?這兩種理賠條件不一樣，我無法判斷您保險的內容。

2.已在疾病規範在保險法127條，這是醫療險才會遇到的問題，骨折打骨版是已在疾病，但慢性感染是現在才新出現的問題
你並不是19年來都慢性感染，我覺得有爭取空間。
骨折打骨版是已在疾病沒錯，但慢性感染 19年都有? 這不太可能!

我認為是後期才出現的，加上保險公司有無證據證明慢性感染是因為當初的事情造成慢性鬆脫?

3.此次骨板鬆脫是否有外力所致，這對意外險的理賠也有很大關係。

4.請問保險公司拒賠函怎寫?依據哪一條條款?
先看拒賠涵的部分怎麼寫，這個比較準，才能知道有無理由

2022-05-12 06:41

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43歲 男 住院手術 拒絕理賠

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