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診斷書應以醫師失能診斷書開立為準?還是以勞保局核定失能診斷書為準?

當保險理賠發生時,到底應該以醫師失能診斷書開立為準?還是以勞保局核定失能診斷書為準?

理賠相關文件送件時,小弟只送勞保局核定失能診斷書給保險公司申請理賠
過一段時間,理賠人員致電:本公司不接受勞保局核定失能診斷書
只接受醫師失能診斷書開立

所以小弟只好再補送醫師失能診斷書開立.為免理賠人員善意提醒
所以6個月的治療日期都有詳細記載在上面.連同保險條款上文字一字不漏PO在上面

已經陳情金管會解釋了

只是小弟等不了.......所以才發問

診斷書應以醫師失能診斷書開立為準?還是以勞保局核定失能診斷書為準?

PS: 不好意思,我開二個帳號討論 都是aa12352
Ps: 醫師診斷證明書上有關保險條款文字,我是等到勞工局開立失能診斷證明書後,醫師才願意記載上
共 9 則留言
錠嵂大白
Level 5
保險業務員 location 台中市
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aa••••••••您好~~

請問您買的是哪個失能險內容呢?
可以幫您檢視條款怎麼寫的

失能一次金在診斷確定日會先給付,
月扶金是經醫院醫師診斷確定致成附表所列第一級至第六級失能程度之一,且至失能診斷確定日後六個月當日仍生存者,開始給付

基本的條款都會寫
因疾病或意外傷害事故,經醫院醫師診斷確定致成附表所列失能程度
之一,且至失能診斷確定日仍生存者,本公司給付失能保險金

我是大白,服務於錠嵂保經,
如果您覺得我回答不錯的話,請不吝嗇地給我讚,
若有任何問題都可點擊頭像旁的免費諮詢討論,很高興為您服務☺️

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湯尼
Level 5
保險業務員 location 新北市
通常 15 小時內回覆討論區

Q:
診斷書應以醫師失能診斷書開立為準?還是以勞保局核定失能診斷書為準?

A:
商業保險是以醫生開立的為主
勞保的失能診斷只是輔助
跟幫客戶另外申請勞保失能給付
建議po診斷書上來讓大家判斷

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aa1235212352
保戶
Q:
商業保險是以醫生開立的為主
勞保的失能診斷只是輔助

A:可以認同商業保險以醫師開立的為主
但是,勞保的失能診斷證明書是經由主治醫師開立後經由地區型以上醫院轉送勞工局核定勞工失能診斷書(勞保局有專門的專屬醫師群鑑識)
這樣不表示:勞工局專門的專屬醫師群鑑識比不上醫院個別主治醫師
阿寶 保經
Level 2
保險業務員 location 彰化縣
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你好 aa••••••••

診斷書應以醫師失能診斷書開立為準?還是以勞保局核定失能診斷書為準?

商業保險是以醫生開立乙種診斷書為主
勞保是以勞保失能診斷書為主,不同部位的失能有其不同的開具診斷書醫療機構層級,一樣是醫生開立勞保失能診斷書,勞保局會審核,審核有異議時,於60天內進行爭議審議!   
所以,商業保險與勞保有所不同。

希望有回答到你的問題 
如果覺得我的回答不錯 請幫我按讚 謝謝 

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aa1235212352
保戶
Q: 
商業保險是以醫生開立乙種診斷書為主
勞保是以勞保失能診斷書為主,不同部位的失能有其不同的開具診斷書醫療機構層級,一樣是醫生開立勞保失能診斷書,勞保局會審核,審核有異議時,於60天內進行爭議審議!   
所以,商業保險與勞保有所不同。

商業保險與勞保不同;可以接受
但是,勞保局裡的專屬醫師群鑑識比不上個別主治醫師;一群醫師比不上一位醫師
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保險阿瑞
Level 3
保險業務員 location 新北市
通常 4 小時內回覆討論區
Q1:診斷書應以醫師失能診斷書開立為準?還是以勞保局核定失能診斷書為準?

A1:您好~診斷書是以醫師開立為主
至於您說「勞工局專門的專屬醫師群鑑識比不上醫院個別主治醫師」
這是因為勞工局無法「證明」病患確實失能

依您所說;勞保的失能診斷證明書是經由「主治醫師」開立後經由地區型以上醫院轉送勞工局核定勞工失能診斷書(勞保局有專門的專屬醫師群鑑識)
也就是說勞工局「認可」這份診斷證明
所以勞保的失能診斷證明書所用依據也是以主治醫師的診斷證明做判定
這就產生了一個問題,勞保局的專業醫師群有親自診斷過病患嗎?
我想答案應該是否定的
既然沒有診斷過病患要如何證明保證病患失能並為其診斷負法律責任?
那當然要由病患的主治醫師出來證明
證明說這個病患我親自確認過已經失能;並且為這次診斷負法律責任

所以勞工局無法「證明」病患確實失能,因為診斷書不是勞工局開的
勞工局也無法為主治醫師的診斷書負法律責任

希望有幫助到您;需要更詳細的說明及更完整的服務可以點擊我的頭像免費諮詢我~
假如覺得我的回答還不錯希望您給我一個讚;如果覺得我回答得令您很滿意懇請您把我設置成最佳留言~謝謝
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aa12352
保戶
Q1:您好~診斷書是以醫師開立為主
至於您說「勞工局專門的專屬醫師群鑑識比不上醫院個別主治醫師」
這是因為勞工局無法「證明」病患確實失能

A1:應該是說勞工局「無法直接證明」該病患確實失能。但是可以從地區型以上醫院個別主治醫師開立失能診斷證明書中「間接證明」該病患是否失能。所有證據來源正確與否在於地區型以上醫院個別主治醫師所開立失能診斷證明書是否正確有無違反醫師法⋯⋯等相關法令規定辦理。
因為,如果不是同理可證的話⋯⋯那保險公司所堅持的「既往症理論」就會盪然無存⋯⋯


Q2:所以勞工局無法「證明」病患確實失能,因為診斷書不是勞工局開的
勞工局也無法為主治醫師的診斷書負法律責任

A2:同上題觀點;無法「直接證明」,但是可以「間接證明」
除非主治醫師開立假的失能診斷證明書,否則勞工局要負責。因為失能判定錯誤⋯⋯請注意前提是:主治醫師開立假的失能診斷證明

重點:上述不變的事實是;
依據保單條款所定義之「失能診斷確定日」要件:經地區型以上醫院治療六個月以上,經六個月以上治療後確定狀態無法恢復,始得開立(失能)診斷證明書。可以立即判定者,不在此限。如:斷手、斷腳、缺眼、缺器官。

因為要在符合上述規定後,才能送勞動部審核是否符合「勞工失能診斷證明書」

所以,結論就是「失能診斷證明書」無法直接證明該病患是否失能⋯⋯但是可以「間接證明」該病患確實符合保單條款所定義之「失能診斷確定日」要件。

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aa12352
保戶
除非主治醫師開立「假的」失能診斷證明書,否則勞工局要負責。因為失能判定錯誤⋯⋯請注意前提是:主治醫師開立「假的」失能診斷證明

更正用語:「假的」改為「錯誤」

除非主治醫師開立「錯誤」失能診斷證明書,否則勞工局要負責。因為失能判定錯誤⋯⋯請注意前提是:主治醫師開立「錯誤」失能診斷證明
aa12352
保戶
有些保險公司很會仔細且善意鑑識保單條款及病患病例資料(尤其是:病患主訴)
所以,我只是在做沙盤推演。將來如果真的上法院,可以據此制訂仔細且善意的建議回應保險公司

重點:只是單純想討論問題,然後可以經由討論內容,制定仔細且善意的建議回應保險公司
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保險阿瑞
Level 3
保險業務員 location 新北市
通常 4 小時內回覆討論區
感謝指教~
如果可以的話,我很想知道金管會是如何回應的~
假如判決出爐方便的話懇請您貼上來,感謝您
aa1235212352
保戶
目前金管會踢皮球中.踢給元大人壽(已附公文圖檔)
可以預期的是 : 金管會不管理.只會踢皮球給元大人壽
元大人壽如果回函回得不好的話(違反保險相關規定)
除了會被金管會"盯"外
還會被我以此回函公文.具名向金管會檢舉違反保險相關規定
重點 : 大家一起合理且善意回應問題
aa1235212352
保戶
目前我的處理方式就是 :
1. 先寄發存證信函給保險公司宣告:超出法定理賠時間請求保險公司支付保險金延遲利息(單利10%)
2. 尋找法院判例(決)以正其說
3. 尋找一切保險公司合理且善意鑑識保單內容.病歷資料...以求可以合理且善意回應保險公司

重點 : 希望保險公司越晚理賠越好.....因為每月單利10%真的賺很爽
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YWMJ
Level 2
保險業務員 location 台北市
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商業保險是以醫生開立的為主
勞保的失能診斷只是輔助
跟幫客戶另外申請勞保失能給付
建議po診斷書上來讓大家判斷
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aa1235212352
保戶
已經PO上了
感謝您
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