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萊恩Ryan

產險意外傷害實支實付保額5萬 - 假牙理賠爭議

日前申請因意外咬到東西咬裂牙齒理賠,保險公司認為我 3/30 裝置的正式假牙因為是健保不給付的部分,所以要"打65折"理賠,"除非我能證明那顆牙有健保點數",才會再補足差額。
我的疑問 : 就一般人理解意外傷害實支實付就是健保不給付項目,依據實際花費在額度內核給理賠金,且保單條款並未註明牙齒除外及單顆理賠上限。

診斷書2/26最開始已經是用健保身分就診,後續回診應該算在療程內,假牙就是不給付的部分,要如何來證明有健保點數呢? 這樣的說詞是否合理?
該家業務員也沒適時爭取,只回覆 " 只要診所3/30做牙齒(針對這顆牙)有健保點數收據補來,公司有說補給你" 就這麼簡單 @@"

那....如果還是不願理賠全部要就此放棄嗎,走評議會有用嗎?
因為金額也不是很大,不願全賠的點我不解~
打折是目前保險公司的融通作法嗎?

附上實支實付條款及收據

請有經驗的強大保經分享給點意見

感謝~
共 3 則留言
快樂小子
Level 4
保險業務員 location 桃園市
通常 1 小時內回覆討論區
嗨 你好~
1.目前看下來 業務的處理態度也讓感到有些不舒服 甚至覺得不合理
可能經過此事 需要選擇換個業務員
因條款已寫到了 走評議 多半還是無功而返 

2.意外險大家都再買 但是意外險的條款 還是有所差異的
就像是您意外實支的健保有打折65的問題存在
 所以應選擇 產險不會打折之意外醫療實支 如:和泰產物

以上希望有協助到你
2
不滿
留言 3
萊恩Ryan
保戶
沒錯,今年到期不打算續保大樹產險了,就算續保業務也確定再見 :)
請問您說的和泰哪一個是沒打折的 ?
快樂小子
Level 4
保險業務員 location 桃園市
通常 1 小時內回覆討論區
確實 我能理解 如果是我 也感受非常不好!
和泰意錠保意外險商品 是不會打折了哦
萊恩Ryan
保戶
對阿~ 富邦後來全賠了,又不是多少錢國泰這樣鳥毛真的打壞自己品牌,保費還這麼貴!
國泰產險跟業務員一起打包丟到垃圾桶了 :)
錠嵂阿宏
Level 3
保險業務員 location 新北市
通常 13 小時內回覆討論區
萊恩Ryan您好:

條款上的文字「被保險人不以全民健康保險之保險對象身分治療;或前往不具有全民健康保險之醫院或診所治療者⋯⋯」
意思是被保險人自願用非健保身分治療才給付65%,不是用健保身分治療自費的部分65%,所以保險公司只賠65%是不合理的。

每次回診應該都要掛號,上面會提到您是否以健保身分就醫,掛號費也有部分是健保給付。
您可以用掛號收據當作證明。

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3
不滿
留言 7
萊恩Ryan
保戶
你們錠嵂的都很專業,就是因為診所當時只有第一次看診有收我收掛號費,之後的兩次因為健保沒給付,所以沒有收掛號費,就沒點數,保了10年第一次理賠不太清楚又就遇到爭議多的牙齒......(唉)

大樹業務70歲大媽態度差就算了,理賠部門也咬定我沒有點數,他明知道我是健保身分,但診斷證明只有寫2/26健保身分就診,就說你補點之後的數來再說。

診所小姐說已經有幫你寫2/26健保身分就診,之後的療程因為沒插卡沒點數,沒辦法特別證明,或許當時跟診所說幫我掛號就有救,但也來不及了....
萊恩Ryan
保戶
補之後的點數*
萊恩Ryan
保戶
但掛號點數是掛號部分阿,還是沒辦法如大媽業務轉述的 "證明健保給付那顆牙" 的點數.....
因為假牙就是健保不給付的阿 ~ 就算插卡健保還是不給付吧 ?
錠嵂阿宏
Level 3
保險業務員 location 新北市
通常 13 小時內回覆討論區
實支實付就是理賠健保不給付自費的部分,如果不能賠就沒有買實支實付的意義了。

至於理賠的部分,如果您願意花點心力處理。
您可以跟理賠說趕快把理賠結果送下來,不管是拒賠還是只賠65%,我好去評議中心申訴。
如果您有需要協助歡迎點我頭像旁邊的免費諮詢。
萊恩Ryan
保戶
嗯嗯 我後來確認過真的只有2/26的門診點數,之後診所小姐沒再跟我收,可能也是因為她們比較沒經驗吧! 如果當時有掛號,不管假牙有沒有點數,應該就能全額理賠,這次算是診所小姐的疏失,但也不可能要她負責,當然保險公司也不可能因為診所小姐疏失而賠我差額,就當作是學一次經驗~ 相較保險公司業務,還是保經厲害 !
萊恩Ryan
保戶
不過富邦後來全賠了,又不是多少錢國泰這樣鳥毛真的打壞自己品牌,保費還這麼貴!
國泰產險跟業務員一起打包丟到垃圾桶了 :)
錠嵂阿宏
Level 3
保險業務員 location 新北市
通常 13 小時內回覆討論區
謝謝你這麼熱心的提供後續訊息
Lauren
Level 4
保險業務員 location 台北市
通常 5 小時內回覆討論區

產險意外險可以考慮買和泰產的意錠保,它們家的意外實支實付乙型,不用健保身份也不會打折

至於假牙如何證明健保點數,我覺得這可以跟醫生聊聊看,看能不能開一張確實有用健保扣費的收據

走評議的話,除非有證據能證明假牙是有扣到健保點數的,不然保險公司現在就是咬定這點,打評議多半都是失敗告終而已

至於這業務,淘汰吧

5
不滿
留言 3
Lauren
Level 4
保險業務員 location 台北市
通常 5 小時內回覆討論區
補充一點,健康存摺打開看看有沒有註記假牙那塊
萊恩Ryan
保戶
恩 謝謝你提供確認健康存摺的方法,我確認過存摺裡真的只有2/26的門診點數,之後診所小姐沒再跟我收,可能也是因為她們比較沒經驗吧! 如果當時有掛號,不管假牙有沒有點數,應該就能全額理賠,這次算是診所小姐的疏失,但也不可能要她負責,當然保險公司也不可能因為診所小姐疏失而賠我差額,就當作是學一次經驗~ 沒錯,相較保險公司業務,還是保經厲害 !
萊恩Ryan
保戶
不過富邦後來全賠了,又不是多少錢國泰這樣鳥毛真的打壞自己品牌,保費還這麼貴!
國泰產險跟業務員一起打包丟到垃圾桶了 :)
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