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萊恩Ryan
產險意外傷害實支實付保額5萬 - 假牙理賠爭議
日前申請因意外咬到東西咬裂牙齒理賠，保險公司認為我 3/30 裝置的正式假牙因為是健保不給付的部分，所以要"打65折"理賠，"除非我能證明那顆牙有健保點數"，才會再補足差額。
我的疑問 : 就一般人理解意外傷害實支實付就是健保不給付項目，依據實際花費在額度內核給理賠金，且保單條款並未註明牙齒除外及單顆理賠上限。
診斷書2/26最開始已經是用健保身分就診，後續回診應該算在療程內，假牙就是不給付的部分，要如何來證明有健保點數呢? 這樣的說詞是否合理?
該家業務員也沒適時爭取，只回覆 " 只要診所3/30做牙齒（針對這顆牙）有健保點數收據補來，公司有說補給你" 就這麼簡單 @@"
那....如果還是不願理賠全部要就此放棄嗎，走評議會有用嗎?
因為金額也不是很大，不願全賠的點我不解~
打折是目前保險公司的融通作法嗎?
附上實支實付條款及收據
請有經驗的強大保經分享給點意見
感謝~
我的疑問 : 就一般人理解意外傷害實支實付就是健保不給付項目，依據實際花費在額度內核給理賠金，且保單條款並未註明牙齒除外及單顆理賠上限。
診斷書2/26最開始已經是用健保身分就診，後續回診應該算在療程內，假牙就是不給付的部分，要如何來證明有健保點數呢? 這樣的說詞是否合理?
該家業務員也沒適時爭取，只回覆 " 只要診所3/30做牙齒（針對這顆牙）有健保點數收據補來，公司有說補給你" 就這麼簡單 @@"
那....如果還是不願理賠全部要就此放棄嗎，走評議會有用嗎?
因為金額也不是很大，不願全賠的點我不解~
打折是目前保險公司的融通作法嗎?
附上實支實付條款及收據
請有經驗的強大保經分享給點意見
感謝~
2021-04-30 03:19
共 3 則留言
快樂小子
保險業務員 
桃園市
桃園市
通常 1 小時內回覆討論區
嗨 你好~
1.目前看下來 業務的處理態度也讓感到有些不舒服 甚至覺得不合理
可能經過此事 需要選擇換個業務員
因條款已寫到了 走評議 多半還是無功而返
2.意外險大家都再買 但是意外險的條款 還是有所差異的
就像是您意外實支的健保有打折65的問題存在
所以應選擇 產險不會打折之意外醫療實支 如:和泰產物
以上希望有協助到你
1.目前看下來 業務的處理態度也讓感到有些不舒服 甚至覺得不合理
可能經過此事 需要選擇換個業務員
因條款已寫到了 走評議 多半還是無功而返
2.意外險大家都再買 但是意外險的條款 還是有所差異的
就像是您意外實支的健保有打折65的問題存在
所以應選擇 產險不會打折之意外醫療實支 如:和泰產物
以上希望有協助到你
2021-04-30 09:05
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萊恩Ryan
保戶
沒錯，今年到期不打算續保大樹產險了，就算續保業務也確定再見 :)
請問您說的和泰哪一個是沒打折的 ?
請問您說的和泰哪一個是沒打折的 ?
2021-04-30 10:02
快樂小子
保險業務員
桃園市
桃園市
通常 1 小時內回覆討論區
確實 我能理解 如果是我 也感受非常不好！
和泰意錠保意外險商品 是不會打折了哦
和泰意錠保意外險商品 是不會打折了哦
2021-04-30 12:28
萊恩Ryan
保戶
對阿~ 富邦後來全賠了，又不是多少錢國泰這樣鳥毛真的打壞自己品牌，保費還這麼貴!
國泰產險跟業務員一起打包丟到垃圾桶了 :)
國泰產險跟業務員一起打包丟到垃圾桶了 :)
2021-05-03 08:34
錠嵂阿宏
保險業務員
新北市
新北市
萊恩Ryan您好：
條款上的文字「被保險人不以全民健康保險之保險對象身分治療；或前往不具有全民健康保險之醫院或診所治療者⋯⋯」
意思是被保險人自願用非健保身分治療才給付65%，不是用健保身分治療自費的部分65%，所以保險公司只賠65%是不合理的。
每次回診應該都要掛號，上面會提到您是否以健保身分就醫，掛號費也有部分是健保給付。
您可以用掛號收據當作證明。
如果還有不清楚的地方
歡迎點我頭像旁邊的免費諮詢或是留言詢問喔！
-------------
如果您覺得阿宏不錯，
請幫忙介紹阿宏給您的家人朋友，
讓我們一起幫助您所珍惜的人。
也邀請您幫阿宏按個讚或最佳留言，
您小小的按讚和最佳留言的指名，
都是對阿宏在保險路上莫大的助力。
謝謝
-------------
歡迎在Google上搜尋：錠嵂阿宏+MY83
看看阿宏曾經回覆過的討論串，
可以更加瞭解阿宏的專業與熱情。
條款上的文字「被保險人不以全民健康保險之保險對象身分治療；或前往不具有全民健康保險之醫院或診所治療者⋯⋯」
意思是被保險人自願用非健保身分治療才給付65%，不是用健保身分治療自費的部分65%，所以保險公司只賠65%是不合理的。
每次回診應該都要掛號，上面會提到您是否以健保身分就醫，掛號費也有部分是健保給付。
您可以用掛號收據當作證明。
如果還有不清楚的地方
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讓我們一起幫助您所珍惜的人。
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2021-04-30 10:03
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萊恩Ryan
保戶
你們錠嵂的都很專業，就是因為診所當時只有第一次看診有收我收掛號費，之後的兩次因為健保沒給付，所以沒有收掛號費，就沒點數，保了10年第一次理賠不太清楚又就遇到爭議多的牙齒......(唉)
大樹業務70歲大媽態度差就算了，理賠部門也咬定我沒有點數，他明知道我是健保身分，但診斷證明只有寫2/26健保身分就診，就說你補點之後的數來再說。
診所小姐說已經有幫你寫2/26健保身分就診，之後的療程因為沒插卡沒點數，沒辦法特別證明，或許當時跟診所說幫我掛號就有救，但也來不及了....
大樹業務70歲大媽態度差就算了，理賠部門也咬定我沒有點數，他明知道我是健保身分，但診斷證明只有寫2/26健保身分就診，就說你補點之後的數來再說。
診所小姐說已經有幫你寫2/26健保身分就診，之後的療程因為沒插卡沒點數，沒辦法特別證明，或許當時跟診所說幫我掛號就有救，但也來不及了....
2021-04-30 10:18
萊恩Ryan
保戶
補之後的點數*
2021-04-30 10:20
萊恩Ryan
保戶
但掛號點數是掛號部分阿，還是沒辦法如大媽業務轉述的 "證明健保給付那顆牙" 的點數.....
因為假牙就是健保不給付的阿 ~ 就算插卡健保還是不給付吧 ?
因為假牙就是健保不給付的阿 ~ 就算插卡健保還是不給付吧 ?
2021-04-30 10:23
錠嵂阿宏
保險業務員
新北市
新北市
實支實付就是理賠健保不給付自費的部分，如果不能賠就沒有買實支實付的意義了。
至於理賠的部分，如果您願意花點心力處理。
您可以跟理賠說趕快把理賠結果送下來，不管是拒賠還是只賠65%，我好去評議中心申訴。
如果您有需要協助歡迎點我頭像旁邊的免費諮詢。
至於理賠的部分，如果您願意花點心力處理。
您可以跟理賠說趕快把理賠結果送下來，不管是拒賠還是只賠65%，我好去評議中心申訴。
如果您有需要協助歡迎點我頭像旁邊的免費諮詢。
2021-04-30 18:17
萊恩Ryan
保戶
嗯嗯 我後來確認過真的只有2/26的門診點數，之後診所小姐沒再跟我收，可能也是因為她們比較沒經驗吧! 如果當時有掛號，不管假牙有沒有點數，應該就能全額理賠，這次算是診所小姐的疏失，但也不可能要她負責，當然保險公司也不可能因為診所小姐疏失而賠我差額，就當作是學一次經驗~ 相較保險公司業務，還是保經厲害 !
2021-05-03 06:18
萊恩Ryan
保戶
不過富邦後來全賠了，又不是多少錢國泰這樣鳥毛真的打壞自己品牌，保費還這麼貴!
國泰產險跟業務員一起打包丟到垃圾桶了 :)
國泰產險跟業務員一起打包丟到垃圾桶了 :)
2021-05-03 08:35
錠嵂阿宏
保險業務員
新北市
新北市
謝謝你這麼熱心的提供後續訊息
2021-05-04 00:20
Lauren
保險業務員
台北市
台北市
通常 13 小時內回覆討論區
產險意外險可以考慮買和泰產的意錠保，它們家的意外實支實付乙型，不用健保身份也不會打折
至於假牙如何證明健保點數，我覺得這可以跟醫生聊聊看，看能不能開一張確實有用健保扣費的收據
走評議的話，除非有證據能證明假牙是有扣到健保點數的，不然保險公司現在就是咬定這點，打評議多半都是失敗告終而已
至於這業務，淘汰吧
2021-05-01 09:52
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Lauren
保險業務員
台北市
台北市
通常 13 小時內回覆討論區
補充一點，健康存摺打開看看有沒有註記假牙那塊
2021-05-01 09:54
萊恩Ryan
保戶
恩 謝謝你提供確認健康存摺的方法，我確認過存摺裡真的只有2/26的門診點數，之後診所小姐沒再跟我收，可能也是因為她們比較沒經驗吧! 如果當時有掛號，不管假牙有沒有點數，應該就能全額理賠，這次算是診所小姐的疏失，但也不可能要她負責，當然保險公司也不可能因為診所小姐疏失而賠我差額，就當作是學一次經驗~ 沒錯，相較保險公司業務，還是保經厲害 !
2021-05-03 06:04
萊恩Ryan
保戶
不過富邦後來全賠了，又不是多少錢國泰這樣鳥毛真的打壞自己品牌，保費還這麼貴!
國泰產險跟業務員一起打包丟到垃圾桶了 :)
國泰產險跟業務員一起打包丟到垃圾桶了 :)
2021-05-03 08:35
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