國泰人壽真安順手術醫療終身保險 拔智齒自費生長因子實支實付
我到牙醫診所拔除智齒，有使用濃縮生長因子 自費3500
診斷書上寫:病患於109年11月14日來院，施行右下第三大臼齒阻生齒拔除手術，局部麻醉後，手術切割翻瓣拔除上述智齒，自費使用幹細胞生長因子，幫助傷口術後復原並減緩疼痛，共縫合兩針，於109年11月28日，拆除縫線。
當初有問我的業務，說只要診斷書上有寫手術即可實支實付費用
但是業務後來跟我說
牙齒手術要在醫院進行才會認定，所以沒有理賠
但我在國泰人壽的官方網站上條款第11條上寫到:
第十一條 手術醫療保險金
被保險人於本契約有效期間內因疾病或傷害，於醫院或診所接受手術治療者，本公司將按保險單上所記載之「保險金額」，乘以該手術項目的「手術等級」所相對應的「手術保險金倍數」（如附表二）後計得之金額，給付「手術醫療保險金」。
而後 業務又提出了條款內容
但該項手術若屬下列情形之一者，則本公司不負賠償之責任：
一、依據本契約除外責任條款之規定不在賠償範圍內。
二、不屬全民健康保險醫療費用支付標準第二部第二章第七節或第三部第三章第四節第二項所列舉之手術者。
我的診斷書上確實有寫到:
第三部第三章第四節第二項所列舉的92015C單純齒切除術:第5項阻生齒含智齒、臼齒、小臼齒、犬齒、門齒、側門齒及贅生齒等。
請問保險公司無法通過審核是因為 我要申請的理賠是''自費''使用幹細胞生長因子，所以無法通過嗎?
請問這樣的狀況應該怎麼處理才好呢?
台北市
真安順只會理賠手術而已哦！雜費他沒有理賠！
台東縣
我看到你的手術是在第三部第三章第四節第一項，不符合第三部第三章第四節第二項
花蓮縣
購買了保險卻不能申請理賠，想必你的感受非常不好。
然而從你的敘述來看，似乎你原本的業務自己也不太瞭解這張保單的內容
才導致在解說中造成了彼此的誤會。
首先
國泰人壽-真安順手術醫療終身保險(BL6) 屬於還本型的手術醫療險
理賠範圍包括：
手術醫療、住院手術療養、重大手術慰問、特定處置、意外創傷縫合處置
因此這張本身就不理賠實支實付的自費項目
其次，如同你查詢的條款寫法
第十一條 手術醫療保險金
被保險人於本契約有效期間內因疾病或傷害，於醫院或診所接受手術治療者，本公司將按保險單上所記載之「保險金額」，乘以該手術項目的「手術等級」所相對應的「手術保險金倍數」（如附表二）後計得之金額，給付「手術醫療保險金」。
被保險人同一次手術中，於同一手術位置接受兩項以上手術項目時，本公司僅按最高的一項手術項目給付「手術醫療保險金」。
如被保險人所接受之手術，未載明於附表二所列之手術項目時，本公司將與被保險人協議比照該表內程度相當之手術項目之手術等級，決定給付倍數。
但該項手術若屬下列情形之一者，則本公司不負賠償之責任：
一、依據本契約除外責任條款之規定不在賠償範圍內。
二、不屬全民健康保險醫療費用支付標準第二部第二章第七節或第三部第三章第四節第二項所列舉之手術者。
全民健康保險醫療費用支付標準如有變更或停止適用者，前項第二款內容亦將隨之變更或停止適用。
可以知道的答案是
- 手術並沒有限定只能在醫院進行，而是診所也有認定
- 手術醫療保險金是針對手術項目理賠固定倍數（和實支實付並不同）
而我查詢附表二：手術項目給付表沒有看到相關的單純齒切除術
查詢健保署資訊 92015C單純齒切除術屬於健保支付標準
第三部【牙醫】
第三章【牙科處置及手術】
第四節【口腔顎面外科】
第一項【處置及門診手術】
因此這次情況的理賠糾紛原因應是來自於
- 手術醫療險並非實支實付醫療險，不理賠自費項目（雜費）
- 手術項目不屬於健保支付標準3-3-4-2列舉者，條款已寫明不負給付責任
如你的診斷書上確實有寫出第三部第三章第四節第二項所列舉
或者是底下是否有附加其它實支實付型醫療險附約？
如有建議可以來信諮詢，將診斷書或完整保單拍攝給我做確認，評估是否有理賠空間
否則以目前資訊和條款內容來看，確實保險公司有拒賠的理由在。
身為保戶都不希望自己遇到這樣的狀況，是我也會感到非常無理
然而資訊不對等的保單內容，往往是造成理賠糾紛的最大原因
因此我也會誠心建議你
可以藉由這次花費還不算大的經驗，尋找一位值得信賴並對條款具有專業的業務
將自己及家人的保單好好做一個完整的檢視
淘汰掉效益不大的規劃並補強能夠真正解決問題的保單。
才能遠遠避免日後需要更龐大的理賠金時，才發現這個重要的問題。
每一份保障需要針對家庭狀況、預算及需求，才能量身規劃真正適合的保單
以上歡迎來信諮詢，詳細討論您的想法，關於保險的眉角值得我們細心❣
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新北市
肥美的張您好：
「真安順手術醫療終身保險」是定額給付不是實支實付，只要動手術符合手術列表、健保手術227或3342就要理賠。而您的手術符合健保手術3342所以保險公司沒有理由拒賠。
請問您當時用什麼原因申請理賠呢？
保險公司拒賠的理由又是什麼呢？
這張保單下面還有其他附約嗎？
如果還有不清楚的地方
歡迎點我頭像旁邊的免費諮詢或是留言詢問喔！
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台南市
您好：
國泰的業務兩次的拒賠理由基本很不OK
關鍵的第二次拒賠理由，根據「牙全源字第0436號文」
92015C已經被列至3-3-4-2下(最新的支付標準也將3-3-4-2列出了)第45頁有明確資訊
109.10.30更新之健保支付標準
因為此項目不在條款表內，因此這個翻瓣手術本身，國泰「必須理賠」但金額倍數會由保險公司跟您協議
別忘了提醒業務條款第16條，無理賠增額給付增額(3年以上無理賠才有)，如果有符合，別忘記要理賠
別忘了提醒業務條款第25條，本公司應於收齊文件後15日內給付，可歸額於本公司之事由致未在前述約定期限內為給付者，應按年息一分加計利息給付
至於自費的部分，不在真安順的理賠範圍，要看您有沒有買實支實付(代號可能是CV)
依照國泰業務標準操作方式，您很可能有買到另一張「真安心住院醫療終身保險」
他們應該習慣把實支實付加在這張下面。
惟此險種在這個理賠case上面最多應該只有1萬的限額可以理賠
如果自費部分超過1萬，最多賠1萬
如果不到1萬，又超過3年沒有理賠，也記得請他們別忘了無理賠增額
最理想狀態還是請您拍一下所有保單的內容
這樣才不會頭痛醫頭腳痛醫腳，全面性的檢視，比較能夠協助您喔!!
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