實支實付費用理賠計算 - 《MY83 保險討論區》

Question

看了RJ1、XHR、HNRB保單內容想請問以下問題:

1)RJ1病房費限額是否無加護病房與燒燙中心差別?

2)以這三家實支來說，RJ1計畫一、XHR計畫五、HNRB計畫三在下列近期身邊遇到的手術費來算手術理賠費用是否有誤:

*右側甲狀腺切除 組織凝集儀(刀) 自費6000元 
RJ1給付6000元
XHR 2萬6400元
HNRB 4萬元

*攝護腺(前列腺)肥大 雷射手術 自費10萬
RJ1沒有分手術等級限額內10萬元全理賠
XHR 4萬4000元
HNRB 找不到此項目理賠

10萬塊在收據歸為自費裡，那XHR(或HNRB)這部分能用住院醫療雜費去補這自費差額嗎?或是就只有理賠4萬4000元?

如有算錯請糾正我，也請告知正確算法，初接觸真的不太懂是否這樣計算，謝謝。

3)全球與台灣的手術項目費用表裡，全球列的手術項目分類是否比台灣人壽的手術費用表不容易遇到條約裡的"若手術名稱不在其表格所載項目時，保險公司與被保人協議比照類似手術等級給付比率"?

4)手術項目給付率各家比率數字大小不同，比如全球最大是400%而台灣最大是100%，這在理賠費用上會有差別嗎?不是要比那家保險給的錢多就保誰，只是想知道這其中有什麼要注意的地方嗎?

感謝答覆。

Accepted Answer

1）該保險沒有病房費限額這個項目。「病房費限額」這個概念適用於其他許多實支實付，但不適用該保險。

2 ) 甲狀腺切除的有誤，既然是實支實付，都是 6000 元。不會有實（際）支（付）了 6000元賠 2萬4000元這種事
     ，您是誤會把 2萬4000元的「限額」當成會實（際支）付的金額了。
     攝護腺手術的您算的對。「限額」就是這個意思。找不到理賠項目的，會協調或者有爭議（當然就是協調不成）
     ，不能確切告訴您協調出來或者爭議出來會是什麼答案。
     10萬塊在收據歸為自費裡，自費還是會有項目名稱啊。是自費材料? 自費手術費? 自費手術設備使用費?要看單
      據上如何印才知道。

3 ) 容不容易遇到，應該,很難有答案。除非調出兩家公司的理賠人員所處理的單據做統計。

4 )  最大是400%，最大是100%，都不能拿來做比較。薪水2萬的人，給4倍等於 8 萬，還是輸給薪水10萬的人。
      應該找幾個項目看看乘出來的數字再比較。

Answer

該保險無病房限額，是定額給付的，沒有另外分燒燙傷、加護病房