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小小西瓜
南山人壽傷害保險附約AI真的不會理賠扭傷嗎？
下天橋時，不知道最後一階的樓梯不平整而整個人摔倒，因為當時天冷穿著較厚，腳上穿著是中統靴，所以整個人跌坐地上，腳踝整個受傷一跛一跛的靠人攙扶走回家，因為沒有明顯的瘀青破皮，但是腳踝腫一圈，就去復健科就診復健，醫生用超音波檢查後說有傷到韌帶發炎，上面寫了扭傷。我將情況跟我的業務人員說，他直接就說扭傷不賠，要寫挫傷就是破皮瘀青的意思，或是拉傷才會賠。我聽了覺得真的很不可思議，這的確是意外，但業務人員卻直接幫公司拒賠的說詞讓我覺得很糟糕，難道要穿短袖短褲拖鞋然後讓身體受傷流血才叫「意外」嗎？現在真的還有意外險「只要寫扭傷」就不賠的保險公司嗎？
2025-04-16 18:12
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保戶甲
保戶
送件就對了,給理賠的處理,業務員有一個說明報告叫他如實填寫.
2025-04-16 18:28
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保戶甲
保戶
事發日到就醫日及就醫次數都需要填寫,如非假日看診視為當日無法上班.
2025-04-16 18:29
保險78人
保戶
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⚾重大傷病第一年和慢性精神病、免疫系統不打折
🥎癌症一次金至少各100萬起跳
🏀意外實支至少5萬；有意外失能扶助金意外險
🏐病房費一天5000起跳
🎯 成人規劃六大保障
💡壽險
💡意外險(死殘/意外實支/意外日額/骨折)
💡醫療險(醫療實支優先；住院日額/手術/定額險次之)
💡癌症險(一次金癌症險優先；療程型/生存型次之)
💡重大傷病險(分為重大傷病/重大疾病/特定傷病，重大傷病優先)
💡照護險
(主要為失能險/長照險/失智險，目前失能險滅絕，改以意外失能險和為優先，輔以一年期長照險和失智險，預算夠再考慮長照險)
🎯新生兒規劃重點:一個月保費2000初
🚨醫療險
兒童免疫系統尚未健全，生病機會頗高，建議住院住單人房，可以避免受到其他病友干擾，除了實支實付的住院額度外，利用住院日額，拉高住院病房費已達單人房費用；手術險增加理賠金額。
目前的自費(達文西手術、自費鋼板、特殊材料、微創手術、高端骨材)項目越來越高，實支實付規劃以高雜費且保證續保為主。
♨️意外
小朋友意外頻傳，規劃多種意外險種避免後續的就醫負擔，
意外失能、意外扶助金、意外實支實付、意外日額、意外骨折，
尤其避免因嚴重燒燙傷需要長期治療植皮、除疤、壓力衣....成為為意外重點。
此外可以規劃小孩弄壞別人物品，需要理賠的白目險。
🚑癌症
癌症治療的方式非常多，不像以前癌症被視為絕症。
健保放化療副作用非常高，有許多高額、自費的化療、放療，能夠更精準的針對癌細胞，
光子治療:電腦刀、螺旋刀、諾力刀、銳速刀、弧形刀、亞瑟刀、真光刀
粒子治療:
質子治療、重粒子治療
標靶放射線；
硼中子捕獲治療、 肽受體-放射性核素治療 、攝護腺特異性膜抗原
此外，還有標靶藥物、免疫療法....等等。
挑選重點:一次金額度越高越好，療程型、生存型、實支實付型為輔助
🛎️重大傷病
重大險種主要分為重大疾病(七項)、特定傷病(30~40項，例如精選傷病)、重大傷病(300多項，健保署認定、標準明確、見卡就賠)
挑選重點:第一年不打折、慢性精神病不打折
🌀照護險
主要為失能險/長照險，目前失能險滅絕，改以意外失能險為優先、，輔以一年期長照險，失智險，有預算再來規劃長照險
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粒子治療:
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標靶放射線；
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此外，還有標靶藥物、免疫療法....等等。
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2025-04-17 01:47
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湯尼
保險業務員 
新北市
新北市
通常 17 小時內回覆討論區
Ｑ：
下天橋時，不知道最後一階的樓梯不平整而整個人摔倒，因為當時天冷穿著較厚，腳上穿著是中統靴，所以整個人跌坐地上，腳踝整個受傷一跛一跛的靠人攙扶走回家，因為沒有明顯的瘀青破皮，但是腳踝腫一圈，就去復健科就診復健，醫生用超音波檢查後說有傷到韌帶發炎，上面寫了扭傷。我將情況跟我的業務人員說，他直接就說扭傷不賠，要寫挫傷就是破皮瘀青的意思，或是拉傷才會賠。我聽了覺得真的很不可思議，這的確是意外，但業務人員卻直接幫公司拒賠的說詞讓我覺得很糟糕，難道要穿短袖短褲拖鞋然後讓身體受傷流血才叫「意外」嗎？現在真的還有意外險「只要寫扭傷」就不賠的保險公司嗎？
Ａ：
業務不幫忙送就自己送理賠
扭傷不賠的這種觀念很糟糕
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Ａ：
業務不幫忙送就自己送理賠
扭傷不賠的這種觀念很糟糕
2025-04-17 02:38
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保險部屋
保險業務員
桃園市
桃園市
通常 1 天內回覆討論區
你好，以下給您的建議參考看看，若需要協助請連絡，謝謝
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1. 會不會理賠是理賠人員的事，對於業務來說送件就對了。
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1. 會不會理賠是理賠人員的事，對於業務來說送件就對了。
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2025-04-17 06:41
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保險美樂
保險業務員
台北市
台北市
通常 19 小時內回覆討論區
版主小小西瓜您好~
我是服務於錠嵂保險經紀人的保險美樂
我搜尋過您所說的商品
它確實是意外險沒錯
但裡面的理賠項目只有因意外導致的身故、住院、手術
所以如您所說的情況
扭傷但是並無住院、只有復健的情況下
這張商品確實是沒有理賠的
請問您還有規劃其他意外險種嗎？
歡迎您諮詢我為您檢視
雙北地區可以協助申請理賠
祝您早日康復
想要了解更詳細的內容請點選頭像為您免費諮詢
如果我的回覆有解決您的問題請不吝嗇點讚並選為最佳回覆喔！
我是服務於錠嵂保險經紀人的保險美樂
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但裡面的理賠項目只有因意外導致的身故、住院、手術
所以如您所說的情況
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歡迎您諮詢我為您檢視
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2025-04-17 08:27
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保戶
保戶
你查到的資料不正確
2025-04-17 08:36
保戶甲
保戶
美樂您好,這張是南山俗稱的薪水險
2025-04-18 08:12
保險大祥
保險業務員
台北市
台北市
通常 3 天內回覆討論區
其實探討會不會賠，就是看條款呀
美樂說的也沒有錯
美樂說的也沒有錯
2025-04-21 07:08
保險小Ya
保險業務員
新竹縣
新竹縣
通常 3 天內回覆討論區
親愛的保戶，如果有業務確定可以理賠，我建議請該業務協助喔，這是件好事，保險就是需要這樣的業務，但如果業務員說錯就…
2025-04-21 07:14
保戶甲
保戶
第 二條 名詞定義 本附約所稱之「保險金額」，是指本附約保險單所載之保險金額，倘爾後該金額有所變更，則以變更後金額為本附約之保險金額。 本附約所稱之「意外傷害事故」，是指非由疾病引起之外來突發事故。 本附約所稱之「失能」，是指下列三種情形之一： 一、不能繼續從事原來之任何工作。 二、不能繼續從事原來之一部分工作。 三、永久不能從事任何工作，即被保險人自意外傷害事故發生之日起不能繼續從事原來之任何工作達五十二週以上，且終身無法恢復工作能力、不能從事任何工作。 本附約所稱之「保險年齡」，係以被保險人的投保年齡(投保年齡以足歲計算，但是未滿一歲的零數超過六個月者加算一歲)加計自本附約生效日起已經過之週年數計之，但未滿一週年者不計入。
第 八條 意外喪失工作能力保險金 被保險人於本附約有效期間內遭受第二條約定的意外傷害事故，自意外傷害事故發生之日起一百八十日以內致成下列情形之一者，本公司按下列約定給付意外喪失工作能力保險金。但超過一百八十日致成下列情形之一者，受益人若能證明被保險人之失能與該意外傷害事故具有因果關係者，不在此限： 一、第二條第三項第一款之失能，則自被保險人於意外事故發生之日起，在第二條第三項第一款之失能期間內，本公司每星期給付保險金額的千分之七．五。 二、第二條第三項第二款之失能，則自被保險人自意外事故發生之日起或於前款之失能後，在第二條第三項第二款之失能期間內，本公司每星期給付保險金額的千分之一．二五。 三、第二條第三項第三款之失能，則本公司自意外傷害事故發生之日起屆滿五十二週後，於被保險人第二條第三項第三款之失能期間內，每月月底給付保險金額的一二○分之一（1／120），但以不超過十五年為限。 前項第一、二款應給付保險金之期間，不足一星期者，依日數比例計付之。 在任何一次意外事件中，第一項第一款及第二款之賠償期限，自意外事故發生日起合計不得超過五十二個星期。
第 八條 意外喪失工作能力保險金 被保險人於本附約有效期間內遭受第二條約定的意外傷害事故，自意外傷害事故發生之日起一百八十日以內致成下列情形之一者，本公司按下列約定給付意外喪失工作能力保險金。但超過一百八十日致成下列情形之一者，受益人若能證明被保險人之失能與該意外傷害事故具有因果關係者，不在此限： 一、第二條第三項第一款之失能，則自被保險人於意外事故發生之日起，在第二條第三項第一款之失能期間內，本公司每星期給付保險金額的千分之七．五。 二、第二條第三項第二款之失能，則自被保險人自意外事故發生之日起或於前款之失能後，在第二條第三項第二款之失能期間內，本公司每星期給付保險金額的千分之一．二五。 三、第二條第三項第三款之失能，則本公司自意外傷害事故發生之日起屆滿五十二週後，於被保險人第二條第三項第三款之失能期間內，每月月底給付保險金額的一二○分之一（1／120），但以不超過十五年為限。 前項第一、二款應給付保險金之期間，不足一星期者，依日數比例計付之。 在任何一次意外事件中，第一項第一款及第二款之賠償期限，自意外事故發生日起合計不得超過五十二個星期。
2025-04-22 13:56
保戶甲
保戶
薪水險的由來就是從這邊來的
2025-04-22 13:56
保險重機騎士
保險業務員
彰化縣
彰化縣
通常 15 小時內回覆討論區
他們家有些業務的教育訓練有待加強
我有車險客戶醫療、意外險也是買他們家的
前陣子打羽球不慎致半月板破裂，業務居然說意外險不賠＝＝
（真是天大的笑話）
我請客戶照樣送，醫生打什麼就送什麼
後續理賠金下來我還幫他核對金額對不對
總之，送就對了
留意一下請醫生開需要休養天數
如果你需要幫忙同時人在中部地區，可以按「免費諮詢」聯繫我哦
我有車險客戶醫療、意外險也是買他們家的
前陣子打羽球不慎致半月板破裂，業務居然說意外險不賠＝＝
（真是天大的笑話）
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後續理賠金下來我還幫他核對金額對不對
總之，送就對了
留意一下請醫生開需要休養天數
如果你需要幫忙同時人在中部地區，可以按「免費諮詢」聯繫我哦
我在錠嵂保經服務邁入第五年
理賠經驗豐富也協助過不少車險客戶索償
個人/企業風險規劃、一般汽機車險規劃，大型重機車險亦是我強項之一
如果我的回答有解決到您的問題，歡迎按「讚」或「最佳留言」鼓勵我哦
2025-04-18 00:54
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潘潘
保險業務員
台中市
台中市
通常 16 小時內回覆討論區
⛰️很喜歡融通，理賠不是業務員說的算
何況⛰️業務員平常的課程商品+心態
對於理賠應該沒有上過跟算過
我有夥伴從⛰️轉到我們家
轉述他的經驗給你聽
如果身邊沒有業務員的話，
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歡迎選擇我為您服務。
祝你身體健康、平安順心，Peace 。
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非保險商品之廣告。
2025-04-18 23:29
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保險素人甲
保戶
你的情況確實是意外，南山AI必須要理賠的，你的業務員能力與心態很糟糕。
好好去做復健，有去看診就醫或者是去做復健的天數會理賠部份不能工作的金額，如果是工作日請假去就醫或做復健的天數會理賠完全不能工作的金額。
好好去做復健，有去看診就醫或者是去做復健的天數會理賠部份不能工作的金額，如果是工作日請假去就醫或做復健的天數會理賠完全不能工作的金額。
2025-04-20 08:23
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