實支實付理賠認定

實支實付最重要的點就是看起動的標準
"住院"or"手術"(有些公司門診手術會打折或沒有賠)
以我目前挑選的實支實付 的標準需符合"住院"或"手術"  有某幾間須符合2-2-7  
這還是要看哪一間哪一個的實支實付來討論比較清楚  

您好:

有些保險公司對於手術認定是依據「全民健康保險醫療費用支付標準 第二部第二章第七節」所列舉手術為主，

若事故發生時所採用的手術不在此章節列舉出來，保險公司本來就能依據契約條款不理賠，

若是為保單內手術附表，大多會以手術費限額乘上手術名稱的百分比或倍數來換算，這才是實際理賠限額，

另外【實支實付型醫療險】大多是以「住院」為主要保障範圍，但癌症治療方式逐漸以門診就能進行，

要直接針對癌症(重疾)的醫療問題，又不想因險種理賠條件而受限，導致保戶對理賠認知上的出入，

理想選擇是【一次給付型的重大傷病、重大疾病、癌症險】，只要確診罹患就可一次理賠整筆保險金，

若是住院期間保障選擇【實支實付】，可依據實際花費多寡理賠，更符合填補損害的需求性。


以上說明與您分享，若有任何問題歡迎再來信提出討論，謝謝。

讓我們來簡化問題：

我想應該是「住院醫療實支實付險」被簡單省略成了「實支實付險」才會衍生如此多的，可能永遠答不完的問題（因為還有很多種 xx刀 ，xx刀 ，xx 治療，xx 治療，xx 新藥物，今天有標靶藥，明天有生技藥，後天說不定有量子藥，奈米藥 ……問不完）。

簡單而言，「住院醫療實支實付險」就是理賠( 不管疾病或意外，美容整形或自願剖腹生產不算）住院期間發生的，健保以外的自費支出，有的有包含病房升等費用，有的沒有。但是因為有些「手術」不必住院做，可以門診做，所以後來「住院醫療實支實付險」也可以含括門診進行的手術，而且絕大多數在門診進行手術的給付限額是比照住院手術的，所以還是一種「住院醫療實支實付」的延伸。至於不符合「住院」，不符合「手術」，那麼就一定不符合「住院醫療實支實付險」，幾千種幾萬種治療和回家服用的藥物就不必一個一個問了。

另外有一種「實支實付險」前面沒有加也不必加「住院」兩字，它是「意外醫療實支實付險」。這種才會包含所有（只要是意外造成的）整個治療過程，無論「門診（沒手術沒住院）」、「門診手術」、「住院手術」、「住院（沒手術）」。

只是因為「手術」其實也有定義上的爭議，恐怕醫生開會也不一定能決定什麼算「手術」，所以後來有了依照「全民健康保險醫療費用支付標準 第二部第二章第七節」所列為準的辦法。有的保險條款會列明以這個為準。其它沒有列明的，恐怕就會給保戶和保險公司雙方都爭議不完的困擾。

至於幾千種幾萬種治療和回家服用的藥物怎麼辦?

就是投保一次給付現金的癌症險或者重大疾病、重大傷病險來解決。

1.達文西手術，依照2-2-7是不是不理賠?   基本上是。但是因為達文西手術進行的標的有些會符合2-2-7。所以有理賠
的機會和協議的空間。
依照附表的是不是打折後理賠額度都很低? 通常是，還好健保通常給付掉了絕大部份手術費。

下面三個問題請看敝人另一篇完整說明，免得問不完答不完。

2. 以我家人肝癌的例子，
回診使用 標靶藥物 並沒有住院，也沒有門診手術，這樣雜費會賠嗎?

並沒有住院，也沒有門診手術。答案已經有了不賠。

3. 不住院的放射線化療，也不屬於門診手術，實支實付會用什麼項目理賠?

不住院，也不屬於門診手術。答案已經有了不賠。

4. 諾利刀螺旋刀這類的非門診手術也免住院，實支實付會用什麼項目理賠?

非門診手術也免住院。答案已經有了不賠。


 

其他問題很多人回答了
就不重複了

台灣人壽的醫療實支實付HNRB有一項
『出院後門診腫瘤治療費用保險金的給付』

不用住院也可以理賠
你可以研究一下

HNRB我有看過，只是整年額度這樣不多
目前納入副本的選項

正本想選富邦NHR1 只是門診/門診雜費/ 最主要的材料費 都要通融理賠 若大條的不知道會不會突然止付
遠雄RJ1計畫一的費率年紀大了好高，都可以分成HNRB計畫1跟NHR1計畫10來保了
又不一定每次都需要高限額，分兩家才可以一次理賠兩份,病房費也才夠,不是?

全球XHR主約太貴，LDC也不喜歡，買這個不如買遠雄或新光
住院超過三十天限額沒提高，這樣夠用嗎?

目前猶豫富邦NHR1或遠雄RSL

實支實付醫療險如果不是新險種，未必一定要是2-2-7所列之手術才有給付，通常是依照既有的手術比例表來加乘（未必是打折、也有變多的手術項目）、而手術比例表上沒有的手術項目，據本人了解部分作法是參考該手術項目之健保點數與手術表中同質性類似手術的健保點數。而達文西手術本人經手過幾例，目前經手的案例都有理賠，另其實達文西手臂是一個器材、因此病因、病灶是什麼、在哪裡個人覺得這才是是否算手術的關鍵。
＃本人經手過的數個達文西手臂理賠案亦為腫瘤、但不同醫院開出來的收據列在手術費用、醫療費用的比例均不同，並沒有全額列在手術費用。而住院醫療實支實付、只要有住院、醫療雜費的收據即會幾付、也沒有是否列在2-2-7的問題～

另外亦有一些實支實付險種是沒有手術表、直接給一個醫療費用額度、手術額度又或者是手術＋醫療直接給一個額度。

標靶藥物如果在回診期間沒有住院之下的花費，的確是不在住院醫療實支實付的保障範圍之內；同理，沒住院的放療亦如是。

上開列舉了不少現行實支實付醫療險不給付或是可能給付的灰色地帶，故除了實支實付醫療醫療險的規劃之外，有幾類險種也應斟酌考量規劃，包含：
1）罹患癌症即一次性給付或每月幾付的險種類別
2）保障因疾病或意外導致身體殘缺或是機能障礙的殘廢險、殘扶險等等～
這些都是發生初期可能需要一筆金錢來做治療、或休養的，要靠整筆幾付的保險金才能救急～




【事實之陳述與個人觀點之發表】
文中提及之內容係該文章發表當時事實的表述，個人觀點之發表則為個人對該類型保險商品之見解，不具有推介特定商品之意圖亦非批評特定商品，任何人因信賴此等資料而做出或改變決策，須自行承擔結果。

 【去識別化與時效性警語】
引用之保險規劃以發表文章當時現有之商品去識別化後顯示，僅提供做為相對應保障之約略保費參考，非針對特定保險商品推介，許多同類型之保險商品皆可收類似之效果。

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