國泰不理賠婦產科醫療險是否違法

不是我
嗚嗚😭

當剖腹產是『非自願行為』時，所衍生的醫療花費又同時符合『必要性醫療』，那麼保險公司是必須要理賠給客戶的。


但這裡又出現一個問題，什麼是『必要性醫療』？就依照金管會示範條款當中，有清楚定義如下：

醫療行為必要之剖腹產，並符合下列情況者：

1.產程遲滯：已進行充足引產，但第一產程之潛伏期過長(經產婦超過 14 小 時、初產婦超過 20 小時)，或第一產程之活動期子宮口超過 2 小時仍無進一步擴張，或第二產程超過 2 小時胎頭仍無下降。

2.胎兒窘迫，係指下列情形之一者:a.在子宮無收縮情況下，胎心音圖顯示每分鐘大於 160 次或少於 100 次且呈持續性者，或胎兒心跳低於基礎心跳每分鐘 30 次且持續 60 秒以上者。b.胎兒頭皮酸鹼度檢查 PH 值少於 7.20 者。

3.胎頭骨盆不對稱，係指下列情形之一者：a.胎頭過大(胎兒頭圍 37 公分以 上)。b.胎兒超音波檢查顯示巨嬰(胎兒體重 4000 公克以上)。c.骨盆變形、 狹窄(骨盆內口 10 公分以下或中骨盆 9.5 公分以下)並經骨盆腔攝影確定者。 d.骨盆腔腫瘤(包括子宮下段之腫瘤，子宮頸之腫瘤及會引起產道壓迫阻塞之骨盆腔腫瘤)致影響生產者。

4.胎位不正。

5.多胞胎。

6.子宮頸未全開而有臍帶脫落時。

7.兩次(含)以上的死產(懷孕 24 周以上，胎兒體重 560 公克以上)。

8.分娩相關疾病：a.前置胎盤。b.子癲前症及子癇症。c.胎盤早期剝離。d.早期破水超過 24 小時合併感染現象。e.母體心肺疾病:(a)嚴重心律不整，並附心臟科專科醫師診斷證明或心電圖檢查認定須剖腹產者。(b)經心臟科採用之心肺功能分級認定為第三或第四級心臟病，並附診斷證明。(c)嚴重肺氣腫，並附胸腔科專科醫師診斷證明。

以上是金管會示範條款。