診所的縫合手術不理賠？ - 《MY83 保險討論區》

Question

我的保單是以前的國寶人壽，後來讓國泰接手了
日前清理廚房時，小拇指遭瓦斯爐的不鏽鋼磨割到，加壓按了半小時沒止血，便到了診所就醫，醫生看了後說需要麻醉縫合，因為切掉小血管，沒縫合回家還是會繼續出血~
我是疑問了，所以這保險業糾結在不是在醫院縫合，就不理賠外科手術的部分，我能爭取嗎？

Accepted Answer

本附約所稱「醫院」係指依照醫療法規定領有開業執照並設有病房收治病人之公、私立及醫療法人醫院。該項定義並無明文排除「診所」在外之契約文字，且未將醫療法關於各醫療機構法律規定之區別予以註明供要保人辨明以免混淆誤認，是系爭附約所載「醫院」應為醫療院所之概稱，應包括符合醫療法規定領有開業執照並設有病房收治病人之醫療院所，且系爭附約約定之文字文意以觀，其於除外責任但書約定所明文排除者，僅限定為「休養、戒毒、戒酒、護理、養老」等「非以直接診治病人為目的」之醫療機構，是依反面推論，只要是以「直接診治病人為目的」之醫療機構，即可認屬該條約款所定之「醫院」(臺灣臺中地方法院102年度保險小上字第1號判決意旨)以上供參考

Answer

您好：您目前已收到拒賠通知嗎？就保單條款來看，第二條名詞定義寫到【醫院】定義為：本附約所稱「醫院」係指依照醫療法規定領有開業執照並設有病房收治病人之公、私立及財團法人醫院。但不包括專供休養、戒毒、戒酒、護理、養老等非以直接診治病人為目的之醫療機構。而依照保單條款所稱之醫療場所為【醫院】，而非【診所】，在【醫療機構設置標準】中的確把醫院及診所區分的很清楚，而保單條款又已明訂，以此拒賠不太意外。但以現今衛福部不斷宣導醫療分級的情況，在診所進行門診手術、確實符合目前醫療實務，您還是應該爭取，並且重新檢視您現有的保單，讓投保內容符合醫療現況為佳。

Answer

Q:我的保單是以前的國寶人壽，後來讓國泰接手了日前清理廚房時，小拇指遭瓦斯爐的不鏽鋼磨割到，加壓按了半小時沒止血，便到了診所就醫，醫生看了後說需要麻醉縫合，因為切掉小血管，沒縫合回家還是會繼續出血~我是疑問了，所以這保險業糾結在不是在醫院縫合，就不理賠外科手術的部分，我能爭取嗎？
A:國泰在這塊真的都踩蠻硬的就儘量去爭取，又沒多少錢跟它們申訴無效就走評議吧

Answer

版主你好這部分建議可以爭取看看，即使踩得很硬，如果不行就走評議看看吧。