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擔憂的太太
包皮槍手術理賠問題
前些日子先生因為包皮炎所以至診所自費3萬做包皮槍手術，目前要申請理賠保險公司只願意理賠9千多，手術自費的3萬完全沒有理賠到
先生保單如圖片檔（圖1、圖2）
理賠下來通知單（圖3）
診所收據是開如圖檔（圖四）
先生保單如圖片檔（圖1、圖2）
理賠下來通知單（圖3）
診所收據是開如圖檔（圖四）
2022-09-22 16:19
共 3 則留言
湯尼
保險業務員 
新北市
新北市
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Q:
前些日子先生因為包皮炎所以至診所自費3萬做包皮槍手術，目前要申請理賠保險公司只願意理賠9千多，手術自費的3萬完全沒有理賠到
先生保單如圖片檔（圖1、圖2）
理賠下來通知單（圖3）
診所收據是開如圖檔（圖四）
A:
它完全用手術費下去賠
手術的部分是沒有賠錯
要爭取把材料費跟藥費
改到門診雜費去做賠付
前些日子先生因為包皮炎所以至診所自費3萬做包皮槍手術，目前要申請理賠保險公司只願意理賠9千多，手術自費的3萬完全沒有理賠到
先生保單如圖片檔（圖1、圖2）
理賠下來通知單（圖3）
診所收據是開如圖檔（圖四）
A:
它完全用手術費下去賠
手術的部分是沒有賠錯
要爭取把材料費跟藥費
改到門診雜費去做賠付
2022-09-22 18:37
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擔憂的太太
保戶
某球的理賠專員還叫我拿著收據回去請醫生把手術材料費跟手術藥材費的手術請醫生劃掉蓋章…我有看到同樣手術項目收據上也是些手術材料費，理賠險種也是跟先生一樣XHR但是給付項目是住院醫療費用保險金跟先生給付項目不一樣
2022-09-22 18:52
湯尼
保險業務員
新北市
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Q:
某球的理賠專員還叫我拿著收據回去請醫生把手術材料費跟手術藥材費的手術請醫生劃掉蓋章…我有看到同樣手術項目收據上也是些手術材料費，理賠險種也是跟先生一樣XHR但是給付項目是住院醫療費用保險金跟先生給付項目不一樣
A:
這個跟理賠人員的認知有關
當然劃掉手術兩字最沒爭議
以往全球XHR是用雜費理賠
其他家像遠雄就是手術費用
可能剛從別家公司跳槽全球
再爭取看看，先向全球客訴
真的不行再走評議中心申訴
某球的理賠專員還叫我拿著收據回去請醫生把手術材料費跟手術藥材費的手術請醫生劃掉蓋章…我有看到同樣手術項目收據上也是些手術材料費，理賠險種也是跟先生一樣XHR但是給付項目是住院醫療費用保險金跟先生給付項目不一樣
A:
這個跟理賠人員的認知有關
當然劃掉手術兩字最沒爭議
以往全球XHR是用雜費理賠
其他家像遠雄就是手術費用
可能剛從別家公司跳槽全球
再爭取看看，先向全球客訴
真的不行再走評議中心申訴
2022-09-23 00:13
擔憂的太太
保戶
好的。謝謝您 目前保險業務找了其他理賠員，說要用專案來處理這一次手術藥材費跟手術材料費，我先等後面這個理賠員如何處理，再來決定評議中心客訴…因為劃掉手術兩個字醫生根本不願意這樣做，他說除非保險公司或是業務出公文親自拿著公文去找他證明是保險公司叫他塗改的，他才願意
2022-09-23 04:09
湯尼
保險業務員
新北市
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正常
醫生不喜歡被指導
先祝理賠一切順利
醫生不喜歡被指導
先祝理賠一切順利
2022-09-23 12:47
Linen
保險業務員
台中市
台中市
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第八條【手術費用保險金之給付】
被保險人....給付範圍之手術費核付,但以不超過本附約“各項保險金給付限額表”上所載其投保....
全球沒有明定手術費的定義，所以會有爭議
保戶的帝王條款：
保54，保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則。
健保 手術支付標準 通則：各特約醫院實施手術，可申報「手術費」及「手術一般材料費」
這有兩種解釋：
1.手術 會產生 「手術費」及「手術一般材料費」，但他們都算在手術裡，所以都認列在手術費
2.他們是分開的 手術費就是只有手術費 ，手術一般材料 應該是雜費
A：都有理
然而，有些情況下 會產生 手術特殊材料費
手術特殊材料費列在雜費 這比較沒爭議
問題點在於條款的解釋，他的手術費 是包含OR不包含 "手術相關費用" ?
所以拿出剛剛的帝王條款來用，你主張 手術費 不等於 「手術一般材料費」
條款中寫的是 手術費，不是手術相關費用
如果不行 就客訴 或 評議
不過說實在的
這種案例很多，而且都有勝訴跟敗訴的案例
我有看過 手術的特殊材料費 認列為 手術費 理賠 成功的案例，不只一件
但平常特殊材料費都是開在 雜費
也有保險公司把 材料費、手術注射費、手術技術費 都認列在 手術費
保戶要認列雜費(因為賠償比較多)，最後保戶勝訴
所以不管你要認列在手術費 或 雜費，都是有理，就看怎麼跟他們溝通
被保險人....給付範圍之手術費核付,但以不超過本附約“各項保險金給付限額表”上所載其投保....
全球沒有明定手術費的定義，所以會有爭議
保戶的帝王條款：
保54，保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則。
健保 手術支付標準 通則：各特約醫院實施手術，可申報「手術費」及「手術一般材料費」
這有兩種解釋：
1.手術 會產生 「手術費」及「手術一般材料費」，但他們都算在手術裡，所以都認列在手術費
2.他們是分開的 手術費就是只有手術費 ，手術一般材料 應該是雜費
A：都有理
然而，有些情況下 會產生 手術特殊材料費
手術特殊材料費列在雜費 這比較沒爭議
問題點在於條款的解釋，他的手術費 是包含OR不包含 "手術相關費用" ?
所以拿出剛剛的帝王條款來用，你主張 手術費 不等於 「手術一般材料費」
條款中寫的是 手術費，不是手術相關費用
如果不行 就客訴 或 評議
不過說實在的
這種案例很多，而且都有勝訴跟敗訴的案例
我有看過 手術的特殊材料費 認列為 手術費 理賠 成功的案例，不只一件
但平常特殊材料費都是開在 雜費
也有保險公司把 材料費、手術注射費、手術技術費 都認列在 手術費
保戶要認列雜費(因為賠償比較多)，最後保戶勝訴
所以不管你要認列在手術費 或 雜費，都是有理，就看怎麼跟他們溝通
2022-09-23 07:58
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擔憂的太太
保戶
因為還有第七條【住院醫療費用保險金之給付】 被保險人因第五條之約定而以全民健康保險之保險對象身分住院診療或門診手術時，本公司按被保險人住院(含 住院前七天及出院後十五天內的門診)或門診手術期間內所發生，且依全民健康保險規定其保險對象應自行負 擔及不屬全民健康保險給付範圍之下列各項費用核付。但其每次住院最高給付金額不得超過本附約“各項保險 金給付限額表”上所載其投保計劃之「住院醫療費用保險金限額
2022-09-23 09:29
擔憂的太太
保戶
我現在主張意思就是為什麼沒有啟動住院醫療費用保險金給付，而是啟動手術險，這樣我花的雜費自費額根本無法申請，現在一開始的理賠員就堅持要拘泥醫生所開的自費項目是寫手術
2022-09-23 09:53
Linen
保險業務員
台中市
台中市
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他們應該是主張 那些項目都是 門診手術的給付 所以門診雜費 沒有啟動，但主要在於 手術費 手術材料費，應該是手術費為 門診手術給付 ，手術材料費 為 門診雜費 這樣才對
2022-09-23 12:01
擔憂的太太
保戶
對，理賠員就是很堅持收據上面就是寫手術材料費、藥品費所以不啟動雜費 ， 但是一樣的XHR別人的理賠員就有啟動雜費
2022-09-23 12:10
Linen
保險業務員
台中市
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通常 13 小時內回覆討論區
通常會這樣列的 是遠雄
全球多半是用在雜費
如果真的很在乎這件，就先客訴理賠
後續一樣強硬，就請業務告知全球走評議
所以有機會客訴的時候就爭取到
但還是要看實際情況而定
因為像上面提到，勝訴敗訴案例都有
不過說真的，如果我是理賠員，我看這個細項，我應該也會開手術費
第一：手術費為醫生的勞動費，所以那些項目都是醫師勞動費
第二：如果要改成材料費，請醫生只把"手術"兩字去掉只是一部分
我認為是細項問題，如果你不顯示細項，而是直接寫 "材料費" 、"麻醉費"
我才會把他歸類在雜費
全球多半是用在雜費
如果真的很在乎這件，就先客訴理賠
後續一樣強硬，就請業務告知全球走評議
所以有機會客訴的時候就爭取到
但還是要看實際情況而定
因為像上面提到，勝訴敗訴案例都有
不過說真的，如果我是理賠員，我看這個細項，我應該也會開手術費
第一：手術費為醫生的勞動費，所以那些項目都是醫師勞動費
第二：如果要改成材料費，請醫生只把"手術"兩字去掉只是一部分
我認為是細項問題，如果你不顯示細項，而是直接寫 "材料費" 、"麻醉費"
我才會把他歸類在雜費
2022-09-24 02:19
擔憂的太太
保戶
因為這家醫生另外一種收據也是寫手術技術費、手術材料費、手術藥品費、之前我們也有詢問業務哪種版本可以，結果業務說都可以，她自己也沒有注意看，目前爭取到2萬，剩下一萬手術技術費就是不理賠
2022-09-24 03:53
Linen
保險業務員
台中市
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通常 13 小時內回覆討論區
我個人也是認為手術技術費應該列在手術費
不服一樣是客訴看看，保險公司贏面可能比較大
但也不好說，希望您能得到滿意的結果
不服一樣是客訴看看，保險公司贏面可能比較大
但也不好說，希望您能得到滿意的結果
2022-09-24 08:48
阿畯
保險業務員
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通常 20 小時內回覆討論區
樓上專業的業務大大回答得很清楚
可以幫他們按讚支持唷。
可以幫他們按讚支持唷。
2023-04-08 08:30
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