業務員重大疏失 - 《MY83 保險討論區》

Question

家母常常身體不舒服，聽朋友說實支實付相當重要，在多年前就跟負責他保單的業務員要求購買實支實付，並在近年多次詢問保單是否有問題，業務員皆說沒問題都有買齊，但在今年初家母突然身體非常不適，在去醫院前還特地再問業務員，實支實付相關的保險是不是有買齊，家母甚至有特別說到實支實付，保險員皆說有買齊(賴有文字紀錄保留)，結果3月開刀完加上化療和免疫，理賠時才發現並沒有投保實支實付，導致家母目前為了數十萬的醫療費發愁。

想請問兩個問題：
1. 在台中有沒有相關的申訴途徑。
2. 有沒有相關判例可以提供給我參考，在日後可以有個底，該怎麼追回部分損失的醫療費用。

Answer

妳好：是否能提供就有的保單上來幫你確認一下保險公司理賠只會依照當時的核保內容做理賠至於保障內容跟實際落差是業務人員的行為方向上先以業務人員的部份去跟保險公司申訴這位業務員會受到相對懲處但還是要說保險公司並不會因為這樣就給付理賠中間的醫療費用要走民事去跟這位業務員求償需要協助可以幫妳詢問看看

Answer

Q:1. 在台中有沒有相關的申訴途徑。A:上評議中心的官網直接網路申訴。https://www.foi.org.tw/Article.aspx?Lang=1&Arti=4795&Role=1Q:2. 有沒有相關判例可以提供給我參考，在日後可以有個底，該怎麼追回部分損失的醫療費用。A:依《民法》第184條（一般侵權行為之責任）第2項（違反保險業務員管理規則第15條第1項、保險經紀人管理規則第33條第1項、保險法第163條第6項之保護他人法律）相關案例可參考「臺灣高等法院民事判決107年度保險上易字第10號」的「業務員應告知保戶未獲承保而未告知」判決。或是刑法第 339 條詐欺罪、第342條背信罪，直接提告。另外，是否能提供保單內容讓大家參考?

Answer

建議您可以將投保的內容放上來，確認看看

Answer

這邊是台中楊楊任職於大誠保經目前這件事情要拆成幾個面向來看1.  先了解現有保單跟媽媽即將做的療程 究竟能不能理賠 若可以 則有多少理賠額度若不行 則要趕緊跟醫生討論 是否有其他方式可以治療 還是只能繼續化療+免疫 ?2. 業務員的個人行為 是屬於民法上面的賠償責任 相關判決網路上找都會有 重點是在 雙方當初的溝通過程 業務員是否真的有疏失 畢竟保單簽名的人還是我們自己 本來就有責任也有義務詳盡了解自己的保單3. 若有問題 歡迎來信討論 一起研究看看是否有解套的方法但無論最終結果如何 保險公司端只要確定沒有投保的話 我們就沒有辦法申請理賠祝福家人平安順心。

Answer

哈囉，您好~
建議您先提供家母原先的投保內容，讓平台上的大家幫您確認一下。
申訴的部分，第一步驟可以先連絡保險公司跟它們申訴，
如果不能接受，才是第二步驟上評議中心哦，
評議是可以直接網路申請的。以上回答供您參考。

Answer

嗨 bingbingbing 你好1、理賠項目會因應保單內容有所不同，建議還是將保障內容及醫療收據提供，以便利大家幫忙看理賠合理性。2、針對你自述來看，業務員問題較大且有對話紀錄為存證，建議可向該保險公司、金管會、評議中心申訴。
 
歡迎你私訊聊聊更多詳情🔎麻煩你幫忙點個讚👍給我小小的肯定😊

Answer

bingbingbing您好：實支實付有分一般醫療實支實付和意外醫療實支實付，這兩個都是實支實付，但是理賠範圍大不相同，要注意業務可能拿這點來撇清責任。判例「臺灣高等法院107年保險上易字第10號民事判決」https://law.judicial.gov.tw/FJUD/data.aspx?q=97c0927bcd962cd32eea9ba9c4f3c3f7裡面提到業務員過失在已經送出要保書但是被拒保沒有通知，如果以您所描述LINE對話詢問有沒有買齊實支實付，這樣可能有點籠統，可以再尋找更確切的證據。祝您爭取順利我相信每個人都可以自己決定自己想要的我所做的就是客觀&清楚的展示出來如果需要任何協助歡迎點我頭像旁邊的免費諮詢或是留言詢問喔！-------------歡迎在Google上搜尋：錠嵂阿宏+MY83看看阿宏曾經回覆過的討論串，可以更加瞭解阿宏的專業與熱情。