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用戶 88649
醫療險 門診手術理賠疑義
想請問一下
病患是以健保身份就醫手術
手術當天醫院收據健保跟部分負擔欄位都是0
保險公司理賠便以此理由給付65%
這樣有解嗎？
病患是以健保身份就醫手術
手術當天醫院收據健保跟部分負擔欄位都是0
保險公司理賠便以此理由給付65%
這樣有解嗎？
2021-08-15 11:37
共 6 則留言
湯尼
保險業務員 
新北市
新北市
通常 17 小時內回覆討論區
Q:
這樣有解嗎？
A:
妳上面基本資料卡掉的地方
應該會顯示當初就醫的身分別
才知道這張收據到底是以甚麼身分給付
如果我是理賠人員看到現在這張收據
也是會以非健保身分打折的
這樣有解嗎？
A:
妳上面基本資料卡掉的地方
應該會顯示當初就醫的身分別
才知道這張收據到底是以甚麼身分給付
如果我是理賠人員看到現在這張收據
也是會以非健保身分打折的
2021-08-15 13:29
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湯尼
保險業務員
新北市
新北市
通常 17 小時內回覆討論區
對了，就算沒有健保身分
健康久久的門診手術也是要賠
高頻熱凝療法是2-2-7手術
不要被理賠人員唬了
趕快請業務員去跟理賠申覆吧
健康久久的門診手術也是要賠
高頻熱凝療法是2-2-7手術
不要被理賠人員唬了
趕快請業務員去跟理賠申覆吧
2021-08-15 13:57
Harry勛
保險業務員
桃園市
桃園市
通常 2 天內回覆討論區
您好，
如上前輩所說，確實在2-2-7條款中，趕緊去申請理賠！
有需要協助在上來跟我們說！
如上前輩所說，確實在2-2-7條款中，趕緊去申請理賠！
有需要協助在上來跟我們說！
2021-08-15 14:14
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用戶 88649
保戶
詢問理賠人員後給的解釋是
確實漏掉一項“一日的門診手術醫療保險金”
他說確實是2-2-7條款裡的手術，不過因為不是健保身份，所以只有65%
上頭我已補上收據的身份 確實是寫自費
可是手術前預約的那次門診是健保身份
不過手術當日收據不知道為何這樣開
這樣是不是就只能認了呢
確實漏掉一項“一日的門診手術醫療保險金”
他說確實是2-2-7條款裡的手術，不過因為不是健保身份，所以只有65%
上頭我已補上收據的身份 確實是寫自費
可是手術前預約的那次門診是健保身份
不過手術當日收據不知道為何這樣開
這樣是不是就只能認了呢
2021-08-15 14:45
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Monica14134
保險業務員
台北市
台北市
通常 1 小時內回覆討論區
手術當日確定也是健保身份嗎？
如果確定是健保身份，去跟醫院反應是不是KEY錯資料
請他們開立正確的資料，然後以正確資料提供保險公司申請理賠金
如果確定是健保身份，去跟醫院反應是不是KEY錯資料
請他們開立正確的資料，然後以正確資料提供保險公司申請理賠金
2021-08-15 14:57
Michelle 米雪
保險業務員
台北市
台北市
通常 3 小時內回覆討論區
您好
這分兩個方向討論這件事
首先 拿健保卡出來 掛號歸掛號 還是一樣要看實際你做的項目用的材料等 是否有納入健保給付 如果都沒有納入健保 醫院這樣開收據 是合理的 只是差別在醫院沒跟你說清楚 都是自費
第二 既然釐清了問題 就是打去健保局詢問你做的項目 用的東西 是否有納入健保 如果健保局說沒有 那醫院不更改 也沒有錯喔 除非健保局說有 那可能就是醫院疏漏 請醫院打去健保局確認並更正
更正後 保險公司也才能補賠
這分兩個方向討論這件事
首先 拿健保卡出來 掛號歸掛號 還是一樣要看實際你做的項目用的材料等 是否有納入健保給付 如果都沒有納入健保 醫院這樣開收據 是合理的 只是差別在醫院沒跟你說清楚 都是自費
第二 既然釐清了問題 就是打去健保局詢問你做的項目 用的東西 是否有納入健保 如果健保局說沒有 那醫院不更改 也沒有錯喔 除非健保局說有 那可能就是醫院疏漏 請醫院打去健保局確認並更正
更正後 保險公司也才能補賠
2021-08-17 01:49
用戶 88649
保戶
Michelle您好
只是比較納悶的是保單條款裡頭是有理賠這種手術，可是結果卻又因此項手術沒有納入健保給付，進而導致理賠打折，感覺挺矛盾的，謝謝您的回答。
只是比較納悶的是保單條款裡頭是有理賠這種手術，可是結果卻又因此項手術沒有納入健保給付，進而導致理賠打折，感覺挺矛盾的，謝謝您的回答。
2021-08-17 05:51
Monica14134
保險業務員
台北市
台北市
通常 1 小時內回覆討論區
jiawei 您好 ：
1 . 高頻熱凝療法是屬於2-2-7條款內的其中一項沒錯，編號83079B
高頻熱凝療法 Radiofrequency coagulation 1.申請人檢附資料應符合之要件： (1)病歷應記載清楚、詳實及病史完整。須有理學檢查、 術前術後 Image-guided、OP note、疼痛量表等相關資 料，以佐證實施之必要性。 (2)需為中重度、慢性疼痛且經藥物、復健治療等保守療 法 3 個月後未改善。 (3)單一部位首次實施前需至少施行一次影像輔助診斷性 阻斷(image-guided diagnostic block)，2 週後倘症狀未緩 解，才可施行 RF，需檢附影像副本以資佐證。 2.施行本項之適應症如下，並應由醫院申請事前審查： (1)需為脊椎小關節症候群(Facet Joint Syndrome)引起的 疼痛者。 (2)三叉神經痛、惡性腫瘤引起神經疼痛者。 (3)Neuropathic pain，如 postherpetic neuropathic pain 等。 (4)脊椎手術後疼痛症候群（Failed Back Surgery Syndrome,FBSS）、慢性脊椎疼痛(Chronic spinal pain)、 後背根神經節、其他周邊神經痛等。 3.治療次數與限制： (1)同區域重複治療以間隔 6 個月以上為原則，並應附施 予高頻熱凝療法後之衛教紀錄與疼痛量表，個案病情 如需於 3-6 個月內同區域重複施行者，應另檢附精神科 醫師或心理治療師或疼痛科醫師之治療評估紀錄。 (2)一次施行一個區域，共分五個區域：腰薦椎、胸椎、 頸椎、頭部、周邊神經等五大部位。同一手術野內同 時施行多點處置，視為單一處置申報。 4.一般材料費及特殊材料費，得另加計98％。 5.上開特殊材料為單一使用之拋棄式特殊材料。
可以跟業務員反應並爭取理賠金
2 . 收據上會顯示是否為健保身份，如果確認是健保身份
也是請您的業務員去反應和爭取
1 . 高頻熱凝療法是屬於2-2-7條款內的其中一項沒錯，編號83079B
高頻熱凝療法 Radiofrequency coagulation 1.申請人檢附資料應符合之要件： (1)病歷應記載清楚、詳實及病史完整。須有理學檢查、 術前術後 Image-guided、OP note、疼痛量表等相關資 料，以佐證實施之必要性。 (2)需為中重度、慢性疼痛且經藥物、復健治療等保守療 法 3 個月後未改善。 (3)單一部位首次實施前需至少施行一次影像輔助診斷性 阻斷(image-guided diagnostic block)，2 週後倘症狀未緩 解，才可施行 RF，需檢附影像副本以資佐證。 2.施行本項之適應症如下，並應由醫院申請事前審查： (1)需為脊椎小關節症候群(Facet Joint Syndrome)引起的 疼痛者。 (2)三叉神經痛、惡性腫瘤引起神經疼痛者。 (3)Neuropathic pain，如 postherpetic neuropathic pain 等。 (4)脊椎手術後疼痛症候群（Failed Back Surgery Syndrome,FBSS）、慢性脊椎疼痛(Chronic spinal pain)、 後背根神經節、其他周邊神經痛等。 3.治療次數與限制： (1)同區域重複治療以間隔 6 個月以上為原則，並應附施 予高頻熱凝療法後之衛教紀錄與疼痛量表，個案病情 如需於 3-6 個月內同區域重複施行者，應另檢附精神科 醫師或心理治療師或疼痛科醫師之治療評估紀錄。 (2)一次施行一個區域，共分五個區域：腰薦椎、胸椎、 頸椎、頭部、周邊神經等五大部位。同一手術野內同 時施行多點處置，視為單一處置申報。 4.一般材料費及特殊材料費，得另加計98％。 5.上開特殊材料為單一使用之拋棄式特殊材料。
可以跟業務員反應並爭取理賠金
2 . 收據上會顯示是否為健保身份，如果確認是健保身份
也是請您的業務員去反應和爭取
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2021-08-15 14:49
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用戶 88649
保戶
monica親愛的您好，報到都是用健保卡
但可能因為這個手術是自費項目
所以當日手術完收據竟然就是開自費的身份
這樣是合理的嗎？
但可能因為這個手術是自費項目
所以當日手術完收據竟然就是開自費的身份
這樣是合理的嗎？
2021-08-15 14:56
Monica14134
保險業務員
台北市
台北市
通常 1 小時內回覆討論區
收據上的自費不一定是自費身份
健保身份就醫可能拿到2張收據
一張是健保自費費用收據，另一張是健保核付的費用收據
您是否有另一張收據是健保核付的費用收據呢？
可以以此證明健保身份就醫
健保身份就醫可能拿到2張收據
一張是健保自費費用收據，另一張是健保核付的費用收據
您是否有另一張收據是健保核付的費用收據呢？
可以以此證明健保身份就醫
2021-08-15 15:10
用戶 88649
保戶
只有這麼一張收據而已
2021-08-15 15:24
Monica14134
保險業務員
台北市
台北市
通常 1 小時內回覆討論區
您可以查一下健保快易通是否有就醫紀錄，如果自費就醫就不會顯示在上面
或是直接打電話給醫院確認是否是健保身份就醫
確認是的話，問醫院是否能給予證明，因為申請保險理賠需求
或是直接打電話給醫院確認是否是健保身份就醫
確認是的話，問醫院是否能給予證明，因為申請保險理賠需求
2021-08-15 17:32
用戶 88649
保戶
已打電話詢問萬芳醫院
他的解釋是此項手術是自費
並且無健保給付
故身份別就是自費不會是健保身份
以致於無法更改身份別
因此保單有理賠這一項手術
可是卻又因為這項手術是自費項目
故又無法正常理賠
是不是就等於保戶理虧了？
他的解釋是此項手術是自費
並且無健保給付
故身份別就是自費不會是健保身份
以致於無法更改身份別
因此保單有理賠這一項手術
可是卻又因為這項手術是自費項目
故又無法正常理賠
是不是就等於保戶理虧了？
2021-08-16 05:43
Monica14134
保險業務員
台北市
台北市
通常 1 小時內回覆討論區
確實也有因手術是自費無法用健保身份
還有一個方式就是去問您的主治醫生
因健保身份就醫，因為想申請理賠，是否能協助變更，如果醫生不願意變更
確實是只能打折理賠了
還有一個方式就是去問您的主治醫生
因健保身份就醫，因為想申請理賠，是否能協助變更，如果醫生不願意變更
確實是只能打折理賠了
2021-08-16 06:18
用戶 88649
保戶
Monica謝謝您
當初申請理賠時有附上手術後的門診收據，此張身份別即是健保身份
最後院方不願更改手術時收據的身份別
壽險公司亦不願意全額理賠
當初申請理賠時有附上手術後的門診收據，此張身份別即是健保身份
最後院方不願更改手術時收據的身份別
壽險公司亦不願意全額理賠
2021-08-16 15:26
錠嵂阿宏
保險業務員
新北市
新北市
jiawei您好：
以您提供的資料確實看不出是健保身分就醫，
您可以去醫院問「明明有插健保卡怎麼還寫自費？」
如果確實是健保身分就醫，
可以拿證明請保險公司補差額。
我相信每個人都可以自己決定自己想要的
我所做的就是客觀&清楚的展示出來
如果需要任何協助歡迎點我頭像旁邊的免費諮詢或是留言詢問喔！
-------------
歡迎在Google上搜尋：錠嵂阿宏+MY83
看看阿宏曾經回覆過的討論串，
可以更加瞭解阿宏的專業與熱情。
以您提供的資料確實看不出是健保身分就醫，
您可以去醫院問「明明有插健保卡怎麼還寫自費？」
如果確實是健保身分就醫，
可以拿證明請保險公司補差額。
我相信每個人都可以自己決定自己想要的
我所做的就是客觀&清楚的展示出來
如果需要任何協助歡迎點我頭像旁邊的免費諮詢或是留言詢問喔！
-------------
歡迎在Google上搜尋：錠嵂阿宏+MY83
看看阿宏曾經回覆過的討論串，
可以更加瞭解阿宏的專業與熱情。
2021-08-16 05:06
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4
用戶 88649
保戶
已打電話詢問萬芳醫院
他的解釋是此項手術是自費
並且無健保給付
故身份別就是自費不會是健保身份
以致於無法更改身份別
因此保單有理賠這一項手術
可是卻又因為這項手術是自費項目
故又無法正常理賠
是不是就等於保戶理虧了？
他的解釋是此項手術是自費
並且無健保給付
故身份別就是自費不會是健保身份
以致於無法更改身份別
因此保單有理賠這一項手術
可是卻又因為這項手術是自費項目
故又無法正常理賠
是不是就等於保戶理虧了？
2021-08-16 05:44
錠嵂阿宏
保險業務員
新北市
新北市
安心住院條款第十七條：醫療費用未經全民健康保險給付者之處理方式
「本附約之給付，於被保險人不以全民健康保險之保險對象身分住院診療；或前往不具有全民健康
保險之醫院住院診療者，致各項醫療費用未經全民健康保險給付，本公司依被保險人實際支付之
各項費用之 65％給付，惟仍以前述各項保險金條款約定之限額為限。 」
意思是說如果是不用健保身份就醫才會只給付65%，
如果用健保身份就醫但是做自費醫療，這樣還是需要全額給付。
只要可以證明以健保身份就醫，保險公司就會全額給付。
「本附約之給付，於被保險人不以全民健康保險之保險對象身分住院診療；或前往不具有全民健康
保險之醫院住院診療者，致各項醫療費用未經全民健康保險給付，本公司依被保險人實際支付之
各項費用之 65％給付，惟仍以前述各項保險金條款約定之限額為限。 」
意思是說如果是不用健保身份就醫才會只給付65%，
如果用健保身份就醫但是做自費醫療，這樣還是需要全額給付。
只要可以證明以健保身份就醫，保險公司就會全額給付。
2021-08-16 06:07
用戶 88649
保戶
目前就是卡在醫方收據不願更改身份別
保險公司亦用非健保身份就醫不願全額理賠
但是申請理賠時有附上手術後門診的收據，此張身份別即是健保身份
保險公司亦用非健保身份就醫不願全額理賠
但是申請理賠時有附上手術後門診的收據，此張身份別即是健保身份
2021-08-16 15:21
錠嵂阿宏
保險業務員
新北市
新北市
您可以查詢健保快易通的健康存摺，如果有用健保身分就會出現在裡面。
2021-08-17 04:38
找專業業務請按左邊頭貼
保險業務員
台中市
台中市
通常 1 小時內回覆討論區
正常來說有插健保卡就是健保身分就醫，雖然手術是自費的，只要能夠證明健保身分就醫，就應該要全額理賠唷
2021-08-16 13:31
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3
用戶 88649
保戶
目前就是卡在醫方收據不願更改身份別
保險公司亦用非健保身份就醫不願全額理賠
保險公司亦用非健保身份就醫不願全額理賠
2021-08-16 15:18
用戶 96870
保戶
請問妳們最後有處理好嗎? 我發生一樣的問題，明明是用健保卡就醫，我選擇自費手術，醫生安排手術，申請保險時打折原因是我手術收據沒健保身分。
2022-08-25 01:17
用戶 39717
保戶
您好：
想請問最後怎麼處理的呢？
因為近期也遇到一樣的問題⋯
想請問最後怎麼處理的呢？
因為近期也遇到一樣的問題⋯
2023-09-23 04:23
MY83保險網 討論區
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