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jiawei

醫療險 門診手術理賠疑義

想請問一下
病患是以健保身份就醫手術
手術當天醫院收據健保跟部分負擔欄位都是0
保險公司理賠便以此理由給付65%
這樣有解嗎?
共 6 則留言
湯尼
Level 4
保險業務員 location 台北市
通常 9 小時內回覆討論區
Q:
這樣有解嗎?
A:
妳上面基本資料卡掉的地方
應該會顯示當初就醫的身分別
才知道這張收據到底是以甚麼身分給付
如果我是理賠人員看到現在這張收據
也是會以非健保身分打折的
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不滿
留言 1
湯尼
Level 4
保險業務員 location 台北市
通常 9 小時內回覆討論區
對了,就算沒有健保身分
健康久久的門診手術也是要賠
高頻熱凝療法是2-2-7手術
不要被理賠人員唬了
趕快請業務員去跟理賠申覆吧
Harry勛
Level 3
保險業務員 location 新竹市
通常 1 天內回覆討論區
您好,

如上前輩所說,確實在2-2-7條款中,趕緊去申請理賠!

有需要協助在上來跟我們說!
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不滿
留言
jiawei
保戶
詢問理賠人員後給的解釋是
確實漏掉一項“一日的門診手術醫療保險金”
他說確實是2-2-7條款裡的手術,不過因為不是健保身份,所以只有65%


上頭我已補上收據的身份 確實是寫自費
可是手術前預約的那次門診是健保身份
不過手術當日收據不知道為何這樣開
這樣是不是就只能認了呢
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不滿
留言 3
Monica14134
Level 4
保險業務員 location 台北市
通常 7 小時內回覆討論區
手術當日確定也是健保身份嗎?
如果確定是健保身份,去跟醫院反應是不是KEY錯資料
請他們開立正確的資料,然後以正確資料提供保險公司申請理賠金
Michelle 米雪
Level 4
保險業務員 location 台北市
通常 1 小時內回覆討論區
您好
這分兩個方向討論這件事
首先 拿健保卡出來 掛號歸掛號 還是一樣要看實際你做的項目用的材料等 是否有納入健保給付 如果都沒有納入健保 醫院這樣開收據 是合理的 只是差別在醫院沒跟你說清楚 都是自費
第二 既然釐清了問題 就是打去健保局詢問你做的項目 用的東西 是否有納入健保 如果健保局說沒有 那醫院不更改 也沒有錯喔 除非健保局說有 那可能就是醫院疏漏 請醫院打去健保局確認並更正
更正後 保險公司也才能補賠
jiawei
保戶
Michelle您好
只是比較納悶的是保單條款裡頭是有理賠這種手術,可是結果卻又因此項手術沒有納入健保給付,進而導致理賠打折,感覺挺矛盾的,謝謝您的回答。
Monica14134
Level 4
保險業務員 location 台北市
通常 7 小時內回覆討論區
jiawei 您好 :

1 . 高頻熱凝療法是屬於2-2-7條款內的其中一項沒錯,編號83079B

高頻熱凝療法 Radiofrequency coagulation 1.申請人檢附資料應符合之要件: (1)病歷應記載清楚、詳實及病史完整。須有理學檢查、 術前術後 Image-guided、OP note、疼痛量表等相關資 料,以佐證實施之必要性。 (2)需為中重度、慢性疼痛且經藥物、復健治療等保守療 法 3 個月後未改善。 (3)單一部位首次實施前需至少施行一次影像輔助診斷性 阻斷(image-guided diagnostic block),2 週後倘症狀未緩 解,才可施行 RF,需檢附影像副本以資佐證。 2.施行本項之適應症如下,並應由醫院申請事前審查: (1)需為脊椎小關節症候群(Facet Joint Syndrome)引起的 疼痛者。 (2)三叉神經痛、惡性腫瘤引起神經疼痛者。 (3)Neuropathic pain,如 postherpetic neuropathic pain 等。 (4)脊椎手術後疼痛症候群(Failed Back Surgery Syndrome,FBSS)、慢性脊椎疼痛(Chronic spinal pain)、 後背根神經節、其他周邊神經痛等。 3.治療次數與限制: (1)同區域重複治療以間隔 6 個月以上為原則,並應附施 予高頻熱凝療法後之衛教紀錄與疼痛量表,個案病情 如需於 3-6 個月內同區域重複施行者,應另檢附精神科 醫師或心理治療師或疼痛科醫師之治療評估紀錄。 (2)一次施行一個區域,共分五個區域:腰薦椎、胸椎、 頸椎、頭部、周邊神經等五大部位。同一手術野內同 時施行多點處置,視為單一處置申報。 4.一般材料費及特殊材料費,得另加計98%。 5.上開特殊材料為單一使用之拋棄式特殊材料。

可以跟業務員反應並爭取理賠金

2 . 收據上會顯示是否為健保身份,如果確認是健保身份
     也是請您的業務員去反應和爭取

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留言 7
jiawei
保戶
monica親愛的您好,報到都是用健保卡
但可能因為這個手術是自費項目
所以當日手術完收據竟然就是開自費的身份
這樣是合理的嗎?
Monica14134
Level 4
保險業務員 location 台北市
通常 7 小時內回覆討論區
收據上的自費不一定是自費身份
健保身份就醫可能拿到2張收據
一張是健保自費費用收據,另一張是健保核付的費用收據
您是否有另一張收據是健保核付的費用收據呢?
可以以此證明健保身份就醫
jiawei
保戶
只有這麼一張收據而已
Monica14134
Level 4
保險業務員 location 台北市
通常 7 小時內回覆討論區
您可以查一下健保快易通是否有就醫紀錄,如果自費就醫就不會顯示在上面
或是直接打電話給醫院確認是否是健保身份就醫
確認是的話,問醫院是否能給予證明,因為申請保險理賠需求
jiawei
保戶
已打電話詢問萬芳醫院
他的解釋是此項手術是自費
並且無健保給付
故身份別就是自費不會是健保身份
以致於無法更改身份別
因此保單有理賠這一項手術
可是卻又因為這項手術是自費項目
故又無法正常理賠
是不是就等於保戶理虧了?
Monica14134
Level 4
保險業務員 location 台北市
通常 7 小時內回覆討論區
確實也有因手術是自費無法用健保身份
還有一個方式就是去問您的主治醫生
因健保身份就醫,因為想申請理賠,是否能協助變更,如果醫生不願意變更
確實是只能打折理賠了
jiawei
保戶
Monica謝謝您
當初申請理賠時有附上手術後的門診收據,此張身份別即是健保身份
最後院方不願更改手術時收據的身份別
壽險公司亦不願意全額理賠
錠嵂阿宏
Level 3
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通常 9 小時內回覆討論區
jiawei您好:

以您提供的資料確實看不出是健保身分就醫,
您可以去醫院問「明明有插健保卡怎麼還寫自費?」

如果確實是健保身分就醫,
可以拿證明請保險公司補差額。

我相信每個人都可以自己決定自己想要的
我所做的就是客觀&清楚的展示出來
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-------------
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可以更加瞭解阿宏的專業與熱情。
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留言 4
jiawei
保戶
已打電話詢問萬芳醫院
他的解釋是此項手術是自費
並且無健保給付
故身份別就是自費不會是健保身份
以致於無法更改身份別
因此保單有理賠這一項手術
可是卻又因為這項手術是自費項目
故又無法正常理賠
是不是就等於保戶理虧了?
錠嵂阿宏
Level 3
保險業務員 location 新北市
通常 9 小時內回覆討論區
安心住院條款第十七條:醫療費用未經全民健康保險給付者之處理方式
「本附約之給付,於被保險人不以全民健康保險之保險對象身分住院診療;或前往不具有全民健康
保險之醫院住院診療者,致各項醫療費用未經全民健康保險給付,本公司依被保險人實際支付之
各項費用之 65%給付,惟仍以前述各項保險金條款約定之限額為限。 」

意思是說如果是不用健保身份就醫才會只給付65%,
如果用健保身份就醫但是做自費醫療,這樣還是需要全額給付。

只要可以證明以健保身份就醫,保險公司就會全額給付。
jiawei
保戶
目前就是卡在醫方收據不願更改身份別
保險公司亦用非健保身份就醫不願全額理賠
但是申請理賠時有附上手術後門診的收據,此張身份別即是健保身份
錠嵂阿宏
Level 3
保險業務員 location 新北市
通常 9 小時內回覆討論區
您可以查詢健保快易通的健康存摺,如果有用健保身分就會出現在裡面。
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正常來說有插健保卡就是健保身分就醫,雖然手術是自費的,只要能夠證明健保身分就醫,就應該要全額理賠唷
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留言 1
jiawei
保戶
目前就是卡在醫方收據不願更改身份別
保險公司亦用非健保身份就醫不願全額理賠
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