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用戶 77219

38歲 女 理賠問題

38歲 女 上班族 8月份因子宮腺肌瘤去開刀！手術費用在$12萬多（開刀用腹腔鏡（單孔））是自費、健保沒幾付！手術中切割肌瘤、切除輸卵管跟子宮部份切除！所以手術中！用到幾項自費項目！）畢竟是大手術！為了傷口好！出血量少！才選了！比較好的手術方式！
後來開完刀！去申請理賠！結果！收到理賠金額！我傻眼！後來打電話去問！理賠問題⋯⋯我的手術費用$85859、可是理賠手術費金額確是$8586！說我的手術自費項目不能算在手術裡！要算在住院醫療費裡！都跟我說公司規定！或什麼條款！來跟我說！我跟本不知道！ ps：我的保險業務員已經離職！加上公司有轉到另一位業務員！我完全不認識！導致我有保險問題！問不到人！就算找到！也愛理不理！怎麼辦⋯⋯
請問第四張照！手術費用保險金（$67500）
為什麼是賠住院醫療費用！保險金額$45000！
請問各保險業務員！我的理賠金額是否有問題嗎⋯⋯請求幫忙解答！感恩！
手術確是有用到腹腔鏡（自費）跟止血鉗刀（自費）還有其他用品！為何！但醫院收據確寫在雜費裡！導致！我申請保險！保險確認為是住院醫療費！為什麼不能手術費用裡！
繳了21年的保險！也繳了不少錢給保險！真正要須要用到請保險！確不能請的全部！無奈！
理賠 醫療險 實支型醫療險 終身
4
2020-09-11 06:54
共 4 則留言
最佳留言
保險經紀人-Ben
Level 4
保險業務員 location 新竹市
通常 1 天內回覆討論區
您好  
針對實支實付，這邊分三個部份
病房費、手術費、住院醫療費用
收據上面有健保點數和自費(實際支出)
健保點數的部份會需要部分負擔10%
針對手術費和住院醫療費用討論:
預估這次做的是子宮肌瘤摘除術，對應到表格手術趴數是89%
手術費的給付上限是67500x89% = 60075 (上限)
因為在手術費的部分健保點數是85859，部分負擔就是8585.9
所以手術費才會只給付8585.9

材料費 68400、西藥43300是算在住院醫療費用
計畫C的上限是45000
所以這邊最多只能給付45000
你可以去醫院申請看看醫令明細
如果裡面的項目有手術字眼的部分看能不能跟理賠溝通挪至手術費理賠
2020-09-11 08:36
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留言
錠嵂保經-Bella
Level 3
保險業務員 location 台南市
通常 2 小時內回覆討論區

顏小姐您好^_^

單看您提供資料看起來理賠上是沒有問題
您說手術費85859，應該是您看錯了
你仔細看一下85859是指您的手術健保點數
您的手術並沒有任何自費金額

那新住院計畫C保單條款手術項目附表一最底下裡有寫明
「本表未列名手術項目，以全民健康保險醫療費用支付標準，
第七章手術之規定，每500點換算百分之十之手術項目給付比例核算給付金額」
所以保險公司也沒有用500點換算百分之十給付
而是直接用點數85859*10%=8585.9($8586) 給付您手術理賠金額

您若覺得理賠金額不妥
可能要請您放上當初醫生開立的診斷證明書
看一下醫生是如何開立診斷證明書的手術名稱
才能幫您看看是否有符合手術項目附表一手術名稱
再來判斷有無不妥的地方


我目前服務於錠嵂保經
如覺得回答有幫助到您
懇請能給我「一個讚」或「最佳留言」
您的鼓勵是我最大動力^_^

2020-09-11 07:27
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留言 8
錠嵂保經-Bella
Level 3
保險業務員 location 台南市
通常 2 小時內回覆討論區
為您再補充一下 您全部花費122568
自費金額是
西藥43300
材料費(雜費)68400
負擔30天內(二代健保部分負擔)10868

不知當初有沒有開立 材料費跟部分負擔的明細出來?
2020-09-11 07:33
用戶 77219
保戶
醫院有說！如果須要的話！可以開！請問補開的話⋯⋯會有幫助嗎⋯⋯！西藥費！是手術用的器材！為什麼不能請！還是醫院開的收據有問題⋯⋯
2020-09-11 08:28
錠嵂保經-Bella
Level 3
保險業務員 location 台南市
通常 2 小時內回覆討論區
西藥費條款內會歸類在 醫療雜費上面唷
因為您規劃的計畫C雜費限額是45000
所以在醫療雜費部分就賠到45000而已
剩餘多的自費就沒有理賠了

基本上看下來理賠是沒有錯誤的
其實透過這次經驗您可以更清楚知道保障內容
現在手術處理完子宮肌瘤
後續回診沒有問題
經過半年~一年後可以嘗試再將自己的保障增加做調整
只是在健康告知上還是要告知
2020-09-11 11:39
錠嵂保經-Bella
Level 3
保險業務員 location 台南市
通常 2 小時內回覆討論區
如果您還是覺得理賠不妥
那可以申請看看明細
看材料費(雜費)68400 這部分的明細裡面
是否有將「手術」費用的部分也含括在內
如果有的話 就有機會申請在手術部分
2020-09-11 11:42
用戶 77219
保戶
已經繳了20年保險費！起碼也繳了80幾萬！到真正須要用時⋯⋯確很難申請！對保險滿失望！
2020-09-11 14:07
錠嵂保經-Bella
Level 3
保險業務員 location 台南市
通常 2 小時內回覆討論區
我懂你的心情
自己的家人就曾經遇過現在也無法投保
所以保單還是建議2-3年檢視一下
畢竟醫療一直在進步
您這份舊保單其實在那時候規劃已經是很棒的
只是因為現在醫療一直進步
加上二代健保的關係
所以終身的險種沒辦法去補足您現在自費的部分
不要失望
至少您還是有保障的
有些人可能還沒您的規劃好唷
2020-09-11 14:18
用戶 77219
保戶
謝謝你！聽到你的一番話！讓我了解很多事！最近一直在煩惱理賠的金額問題！睡不好！畢竟有兩個小孩要養！金錢上壓力大！手術費也是跟別人借的！我的認知只要保險賠我我手術金額就好！我不捨求多領保險金！結果理賠金額下來！我還要倒貼快4萬！我想我要看開一點！謝謝您！真的是一位很好的保險業務員！給您一個讚！
2020-09-11 23:33
錠嵂保經-Bella
Level 3
保險業務員 location 台南市
通常 2 小時內回覆討論區
辛苦你了
我也是兩個孩子要養所以能懂那個經濟壓力
先養好身子不要多想了
至少你不是完全拿出12萬
看開一點
買一次經驗！這個經驗比什麼寶貴
2020-09-12 11:35
Kris He
Level 2
保險業務員 location 台南市
您好，
目前看起來理賠是沒有錯誤的
如果醫院有將自費"材料費"特別備註為"手術中使用"，是有機會用手術費去做理賠的

您的手術費用說85859是"健保點數"(健保已經幫您付錢囉)，
部分負擔10%所以您"實際自費部分為8586元"，才會以8586給付手術費用

您的住院醫療費用(俗稱雜費)額度只有保4.5萬，雖然您花費了11萬多，
但超過部分也不會做給付哦

醫療費用的額度其實有點太低呢，
所以目前大家才會推薦雙實支將醫療費用額度拉高一些
如果還有什麼問題歡迎諮詢幫您解答：）
2020-09-11 07:40
讚 1
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留言 1
用戶 77219
保戶
如果在請醫院！補開材料費（明細）！請醫院特別備註手術用！有機會！在申訴理賠嗎⋯⋯
2020-09-11 08:32
用戶 77264
Level 1
MY83未認證業務員 location 未知區域
通常 1 小時內回覆討論區
您好～看了一下您的保單內容，是不是沒有保障到實支實付的部分？

這樣的保費，有沒有考慮購買定期的呢？定期險相對便宜、保障較高，因終身型通常不會有實支實付的保障。
2020-09-11 07:54
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想看看身上的保單需不需要補強或修改？投保有體況？理賠遇到問題怎麼辦？讓MY83討論區裡專業的業務員來幫你！
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