遠雄 RSJ 理賠問題

Question

Answer 1

共 4 則留言

最佳留言

ImSURE

保險業務員

台南市

通常 2 小時內回覆討論區

LHC您好

您遇到的情況在最近理賠爭議的案例中大量出現，很多醫院醫生開出來的診斷證明書，或是要求病人留院觀察的情況，都被保險公司視為「非必要性醫療」拒絕理賠，造成很多保戶求助無門，啞巴吃黃蓮，有苦說不出。

保戶不是專業的醫護人員，無法判斷醫療的必須性，只能聽從醫療專業的建議。當遇到醫院與保險公司不同調怎麼辦？

不是「只要醫生開立診斷證明，就一定會賠！」

絕大多是醫生都是專業的，但是不可避免的會遇到兩光的醫生、或是為了增加醫院收入，免強要求病人住院、或推薦高額自費手術與醫材(註1)，也有病人家屬為了安心而要求醫生住院的情形。
上述情況到底是不是「必要性醫療行為」在保險公司賠率越來越高的情況下被拿出來檢討，也因此爭議快速增加。

關鍵還是在「大部分醫生共同的見解。」

如果對於是否為必要性醫療有爭議，現階段並沒有「直接」的第三方客觀公正的單位協助判定，所以保險公司為了自保(其實也是為了廣大的保戶啦！因為賠得越多保費越高，對所有保戶反而不利)，多會逕行主張無效醫療拒賠，保戶若要主張權益，必須透過評議，評議中心至少會由兩組專業的醫師顧問獨立判斷，對保戶及保險公司都是公平的。

切結書到底簽還是不簽？

保險公司也是為了風險控管，在「損率控制」與「無法判斷是否為善意保戶」的理由下，希望保戶簽切結書放棄往後的權利。很多保戶看在保險公司承諾會理賠眼前理賠的預期心理下，想說不簽可能甚麼都沒有的心態，就只好簽下切結書。為了一棵樹，放棄了整片的森林。(但是沒辦法！誰叫現在資訊不透明，又沒有可信任專業的業務協助！)

理賠條文修正明年上路

保險局已公布最新十款醫療險及相關保單示範條款，明訂各公司基於審核保險金的需要，得徵詢其他醫生的醫學專業意見，決定是否理賠，新的示範條款自2020年1月1日起適用，新保單及不保證續保的保單都適用。未來保險公司更有理由拒絕你的理賠申請，因為法律已經賦予他權利，得徵詢其他醫生的意見。這樣確實可以防弊，但是也有可能錯殺，保戶住院前還要擔心害怕保險公司不賠，即便有超強實支實付也不敢放心醫療。

專業顧問的重要性

針對上述問題，關鍵還是大家在購買保險商品的時候，要更關心的是業務人員是否常常保持更新資訊，是否只專注在銷售，而忘了服務熱忱與充實自己，商品是死的，買到好的商品不會運用，需要的時候找不到答案反而損失更大。

建議

本件爭點還是在「是否為必要性？」

您可以先問問看醫生，如果其他醫生遇到一樣的狀況，會不會做一樣的決定？異位性皮膚炎乍聽之下似乎沒有那麼嚴重，但是病徵在每個人的身上程度不同，不能一概而論，要看護理紀錄與病例說明。也可問問其他醫生的意見。如果有機會就走評議爭取自己的權益，評議中心也是請專業顧問判斷。

簽「除外」要三思

如果打算接受保險公司開的條件，也要看清楚條件的內容是甚麼，除外的範圍是否合理，除外的時間是否合理，對於未來權益的爭取影響甚鉅！

選擇可信任的醫院

競爭的環境，面對生存的困難，產生鋌而走險的不肖醫院，協助病患開立假診斷書，建議住院、不必要醫療以賺取健保點數，去這類醫院未來對自己已毫無保障，請選擇信譽佳的醫院。(中國醫藥學院是大醫院應該比較沒有這個問題)

註1：EX.達文西手臂手術動輒20-30萬的自費，不是所有癌症腫瘤都能使用達文西；癌症標靶治療也不是所有癌症都適合，要考慮罹病的類型病人的基因，沒有特定條件也是無用武之地。所以不用有高醫藥自費的迷思過分追逐相關的健康險，重點還是要保障保費平衡，年輕年老都有適當保障才是上策

2019-11-16 01:44

讚 3

不滿

留言 3

感謝回復釋疑, 可否再請教若此次申訴或評議失敗 ,日後若作相同治療方式申請理賠,保險公司是否就會依此次判決-而再次拒賠

2019-11-16 02:30

如果本次您申請評議，評議中心僅會就您申請評議的事項做回覆，回覆的結果有強制性保險公司必須遵守(但不是判決)，不會也不能依據此評議結果做為拒賠的理由，請放心。未來若再申請理賠，只要是可受公評的必要性醫療處置，都能獲得理賠。保險公司比您更清楚應不應該賠，但是仍可能主張權利。

2019-11-16 03:28

了解謝謝你仔細地回復

2019-11-16 08:45

Answer 2

洪KELLY

保險業務員

台南市

通常 3 小時內回覆討論區

LHC您好您的主張方向是沒錯的既然醫生判斷此次治療就是需要住院觀察，就能當作是必要性住院可以請醫生開立診斷書詳細說明真的行不通就申訴選擇融通理賠還除外實在不合理既然以前有賠那就是得繼續賠下去

2019-11-15 15:59

讚 1

不滿

留言 1

謝謝您的回覆

2019-11-16 02:34

Answer 3

小赫

保險業務員

台中市

通常 4 小時內回覆討論區

看起來您的主張沒錯的，堅持下去吧。

2019-11-15 17:19

讚 1

不滿

留言 1

謝謝您的鼓勵

2019-11-16 02:34

Answer 4

豬皮大師

保險業務員

新北市

通常 1 小時內回覆討論區

建議回去請醫師將診斷證明的文字寫清楚(指示住院日期及其必要性)，更何況已經理賠過，如果開立清楚但遠雄還是拒賠的話，就可以直接上評議中心！
請堅決守護您自己的權益！

希望以上回答有幫助到你
保險沒有最好的，只有最適合的
歡迎主動諮詢！

2019-11-15 22:59

讚 1

不滿

留言 5

感謝回復可是保險公司已沒有再要求開立證明直接拒賠 ,=我應該要如何再補上診斷證明給保險公司呢? 實在不太懂正確的程序為何?

2019-11-16 02:34

請先業務與保險公司聯繫，或直接打進保險公司客服！

2019-11-16 03:15

我也有這困擾，對象是南山，請問您後來的理賠都有順利嗎？

2022-11-24 15:15

請問針對異位性皮膚炎的理賠相關資訊,如何上評議中心申訴及裁定,流程是為何?

2022-12-23 06:04

想了解，謝謝🙏

2024-01-03 12:49