中國人壽OCH理賠限制

不論是【外科手術費用保險金之給付】  &【住院醫療費用保險金之給付】或是【每日病房費用保險金之給付】

都是規定要   被保險人  以全民健康保險保險對象身分住院診療時，本公司按被保險人住院期間內 所發生，且依全民健康保險規定其保險對象應自行負擔 及  不屬全民健康保險給付範圍之下列各項費用 核付。

一、超等住院之病房費差額。(此項即指不是住"健保病房"(健保有給付),而是"有自費的病房"~在額度內都可以)

二、管灌飲食以外之膳食費。

三、特別護士以外之護理費。

本公司按日支付實際之前項病房費用；但每日最高補償限額不得超過本附約約定的「每日病房費用保 險金」（如附表一）。  ========================================================================

當然若有日額選擇權~~就算是住健保房的話，也可以轉換日額來支付理賠，而不是病房差額

簡單說明

1.  如收據上沒有病房差額，因為是住健保房5天，也沒有其他多的開銷==>就以日額算

     例如: 買20單元的實支  就以日額選擇權 2000 計 *5=10000 (擇高給付)

2. 如收據上沒有病房差額，因為是住健保房5天，但有開銷雜費3萬+手術1萬

      那就是 以  3萬+手術比例(看部位)*手術自費額=理賠金額(>日額選擇權)

3. 如收據上有病房差額費用，又有其他的雜費自費開銷3萬及手術自費1萬==>買20單元的實支

     例如: 住5天雙人病房須自費1500病房費,就是賠1500*5+3萬+手術比例(看部位)*手術自費額

              若是住單人房另自費了2500病房費用，就是最多賠到差額最高的2000*天數+3萬+手術比例(看部位)*手術自費額

所以~~建議規劃雙實支，其好處是一家可以除了彌補醫療之外另一家的還可以COVER工作損失。

每一家的理賠都如同何大大所說的那樣吧~(還是不同家會有不同?)

可是業務員說有問過理賠科了耶~

有 中國人壽的大大可以說明一下嗎?

還是說保戶可以自己去詢問理賠科呢?(那位業務員說不行)

選擇日額理賠的話，就是照轉換日額的額度乘以住院天數，這樣的話當然就不會理賠手術費跟雜費。

但如果選擇實支實付，理賠範圍粗略可分為三類：

(一)病房費

(二)手術費

(三)住院醫療雜費

今天如果是住健保病房而沒有升等病房的話，(一)的病房費當然就沒有理賠。但是依然有開刀而且有其他自費項目的話，當然還是要依照條款寫明的範圍內給付，沒有因為住健保病房就連手術費與雜費都不給的道理。

您好：

我服務於中國人壽，我只能說您的業務員非常糟糕，這種錯誤的資訊都能夠提供給客戶。

我們的實支實付險有理賠三個區塊，就是住院病房日額、手術費用、以及醫療器材費及雜費。不管是住健保房或是升等病房，手術費用以跟醫療器材費及雜費，是一定會理賠的。我經手過數百件這一類的理賠，從來沒聽說過住健保房不賠雜費的事情。

如果是住院病房費日額，就要有升等病房、有實際上的病房自付額才會給付，但是給付的上限不能超過投保的日額（中壽每10單位實支實付險的病房日額上限是1000元）。如果平均住院開銷低於日額，那麼中壽就會用日額擇高給付。我這麼說您可能不是很懂，這裡給您一個例子，假設投保30個單位（住院病房日額上限是3000元），某日因為肺炎住院5天，住院期間的醫療費用以及雜費是8,000元，那麼會有三種情況：

1. 住單人病房，每天病房費用是4,000元
那麼保險公司在實支實付的部份，會理賠病房費用3,000元（實支實付病房日額上限）x 5天，共15,000元，加上醫療費用以及雜費的自負額8,000元，中國人壽要理賠共23,000元。

2. 住雙人房，每天病房費用是1,500元
那麼保險公司在實支實付的部份，會理賠病房費用1,500元（實支實付實際的病房開支）x 5天，共7,500元，加上醫療費用以及雜費的自負額8,000元，中國人壽要理賠共15,500元。

3. 住健保房，每天病房費用是0元
那麼保險公司在實支實付的部份，會理賠病房費用0元（實支實付實際的病房開支）x 5天，共0元，加上醫療費用以及雜費的自負額8,000元，理論上中國人壽總共要理賠8,000元，因為病房沒有自付額就沒有理賠。
但是平均起來一天的開支只有1,600元（總支出8,000元 ÷ 5天 = 平均1,600元一天）、未到3,000元一天，中國人壽會擇高給付以一天3,000元作為最低給付額，所以會理賠15,000元。

希望我以上的回覆，有解決到您的問題。如果您還有不明白的地方，或是還需要其它資訊，再麻煩您與我諮詢，謝謝您。

中國人壽  高啟先生

請問 中壽的och條款中有一條如下:
【給付之限制】
被保險人已獲全民健康保險或其他商業保險醫療給付時，本公司僅就其餘額部份按各項保險金限額給付，但被保險人亦得依實際住院天數，按附表二所列申請「住院日額保險金」
假設：
理賠限額皆是5萬，住院的費用為4萬時，
我先向A申請理賠送件，理賠了3萬。
再向中壽申請理賠，它是有可能理賠 4萬-3萬=1萬 嗎？
還是4萬呢?