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張*塔

正顎手術 遠雄拒賠

各位大家好,本人為30歲女性,初次發文請多指教。

我於105年10月底向親人購買遠雄人壽,並遵循人壽要求進行健康檢查無異狀。
“雄安心終身保險20年期”
“新定期壽險附約”
“新溫馨終身醫療健康保險附約”
“康富醫療健康保險附約”
“綜合住院醫療日額給付保險附約

另於投保後當年度12月至住家附近牙科單純因想矯正牙齒而諮詢矯正,醫生於取得全口X光及相關資料後建議全口矯正治療合併正顎手術,才於今年107年5月至萬芳醫院進行正顎手術共住院4天,醫生診斷證明開立「第二級咬合不正」。

我是在醫生診斷後才知道咬合不正(應符合保險法51條: 保險契約訂立時,保險標的之危險已發生或已消滅者,其契約無效。但為當事人雙方所不知者,不在此限。) 事後向遠雄人壽申請理賠,也同意他們調閱病歷資料,前後共調了6家醫療院所及健保卡紀錄,皆查無相關病例。術後兩個多月才由業務得知遠雄因這是契約前生效之疾病而拒賠。
而後因業務協助申訴並補件矯正醫生諮詢後之診斷證明,於10月5日收到遠雄書函二次拒賠,除了因這屬遺傳有關的先天性因素外也屬美容手術。

個人認為爭議點在
1. 遠雄認為我是為了保險金才在術前投保,但事實是我是在諮詢矯正後醫生由全口X光判定咬合不正需要搭配手術治療,而且當初投保時他們所配合的健康檢查不也沒有檢出這個問題? 我原本是保南山,是因親人於遠雄就職故部分轉保遠雄。
2. 因下顎後縮,正顎手術是為了重建原本應有的咬合功能,並無其他美容手術如削骨或墊下巴等非必要醫療。另手術後呼吸道也回到正常大小,避免了日後可能睡眠呼吸中止之困擾。

請問大家我需要如業務所說的再度向遠雄爭取慰問金(但我寧願他們正常理賠而不是這種非常規的作法),還是直接準備申請金管會評議呢?
題外話: 已保10年的南山於術後一個月內迅速理賠了60%的手術金額...

希望大家一切平安,拒絕家庭失和,謝謝大家…(合掌)
共 5 則留言
最佳留言
Michelle 米雪
Level 4
保險業務員 location 台北市
通常 3 小時內回覆討論區

您好 
我是建議您可以回去找醫生討論 
醫生評估有影響咀嚼嗎?
如果醫生覺得真的有影響到咀嚼
還有您說的 避免日後可能呼吸中止的困擾
認為這是必要的醫療行為
請醫生診斷證明書要開出來
注意一下 條款的除外責任內有寫道
一、美容手術、外科整型。但為重建其基本功能所作之必要整型,不在此限
試著用這邊去爭取看看 

網路上也有不少成功理賠案例您可以參考
也有人跟您一樣被保險公司說是先天遺傳 直接打進去問理賠 您是憑哪裡認為是先天性?是您理賠員您自己的判斷嗎?都有成功案例可做功課去爭取的

希望對您有幫助




 

不滿
留言 3
張*塔
保戶
Michelle您好,非常謝謝你的回覆。

我在金管會評議中心內有看到一個案例如下:



"經諮詢本中心醫療顧問,其意見大致是:咬合不正的分類可分三型,第一型為牙齒排列不整齊或顏面有歪,第二型為下顎牙齒內縮(暴牙),第三型為下顎牙齒比上頷牙齒外突(戽斗)。第二型及第三型會影響咀嚼功能,所以手術有其必要性。"



醫生評估有影響咀嚼(只是在醫生告知正確的咀嚼前我都不知道這樣不正常),故建議手術搭配矯正。網路上眾說紛紜,謝謝您提供的論點,我會繼續爭取看看! : )
Michelle 米雪
Level 4
保險業務員 location 台北市
通常 3 小時內回覆討論區
是的但您屬於第二型

還有會造成睡眠呼吸中止這個也請醫生寫上去

再來

其實 條款的除外責任上 並沒有在分第幾型這件事 只有寫重建基本功能

所以 請理賠舉證 條款哪邊有寫要分第幾型?



也許更有利
張*塔
保戶
好的,非常感謝您的資訊!!
小頤子
Level 3
保險業務員 location 台中市

您好,
建議可以用南山的理賠依據
再去跟遠雄爭取看看。

 

不滿
留言 1
張*塔
保戶
小頤子您好,謝謝你的回覆: )

我會一併提出的!!
保險達人
Level 3
保險業務員 location 新北市
通常 12 小時內回覆討論區
康富條款內容已明確告知手術限2-2-7手術章內才予以理賠,而正顎手術在衛福部項目代碼92125B,非2-2-7內手術,所以不理賠是合理的,至於拿南山的理賠去爭取我覺得遠雄也不會理賠,因為條款寫得很清楚了~
不滿
留言 3
張*塔
保戶
您好,謝謝你的回覆。

您提到的衛福部項目代碼92125B診療項目是"正顎手術術前牙版", 而我的手術中並無使用。手術術式其中有一個是符合2-2-7的"64114B - 上下顎間鋼絲固定",也有在診斷證明中註明,謝謝!
保險達人
Level 3
保險業務員 location 新北市
通常 12 小時內回覆討論區
診斷證明應該開下顎增生過長,發音困難、咀嚼困難及進食困難,這樣才可以理賠!
張*塔
保戶
好的,謝謝您的建議: )
Jimmy
Level 5
保險業務員 location 台南市
通常 13 小時內回覆討論區

應該要申訴上評議, 依條款來說只要在生效日開始或是在等待期過後所發生的疾病就必須要理賠。
遠雄調閱病歷沒有發現在投保前有相關就診紀錄,沒有證據可以主張是既往症或是故意在術前投保。

不滿
留言 3
張*塔
保戶
Jimmy您好,謝謝你的回覆。
因耳聞上金管會評議會對擔任業務的親人未來五年都會有影響,故也希望可以再度跟遠雄申訴不要走到金管會這一步。但目前遠雄認為就算我投保前未知,咬合不正仍屬先天因素而拒賠><
Jimmy
Level 5
保險業務員 location 台南市
通常 13 小時內回覆討論區
有些保險公司,真的非得要上訴到評議中心才會讓步,光憑申訴是沒在怕的。

當然您還是可以用南山已經理賠、為何遠雄不賠;或者請醫生再次強調此次手術有治療之必要。以這二個理由再向遠雄爭取看看。
張*塔
保戶
謝謝您的建議: )
愛玲
保戶
請問原po有爭取到遠雄理賠金嗎
不滿
留言 1
Wade
保戶
我也很好奇
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