牙周病理賠
拒賠原因為 : 赴醫治療之"xx牙醫診所"非為醫院
請問有條文是符合這樣的除外條件嗎? 為什麼診所不能賠呢?
補充： 保德信的實支實付 也拒絕理賠
拒賠原因為： “牙根刮除術”與“雷射治療”非手術 ？ 請問這是保險公司說了算嗎？
台中市
很遺憾，這次 門診手術 不會理賠，不賠原因主要有兩點
一是 「醫院」 的定義是：是指依照醫療法規定領有開業執照並設有病房收治病人之公、私立及財團法人醫 院。
牙醫診所 沒有病房，也就不符合保單中醫院的定義
二是 除外條款中：第三點為 非因當次住院事故治療之目的所進行之牙科手術。
門診牙科手術，沒有住院，也就不會理賠了！
希望經過說明之後可以解答您的疑惑
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關於 “除外條款中：第三點為 非因當次住院事故治療之目的所進行之牙科手術”
這個條款在每張實支實付都有
但我的個人險是有理賠的 （門診手術）
從字面上意義 ： 若當次有住院, 且非治療目的的牙科手術 ：不賠
但若當次沒住院 , 且以治療為目的的牙科手術 ： 沒寫明
還是我認知哪裡有誤呢？
拒賠原因為 : 赴醫治療之"xx牙醫診所"非為醫院
其實就不用想得這麼複雜
您團險公司 中壽的條款如上所述
只要門診手術不是在''醫院''進行
他們可以用這點，拒絕理賠
基本上，用這點拒絕理賠
您也很難請他們融通～
只能說 沒辦法
至少您挑選之個人險有理賠
雖說這樣對您有點不好意思
希望有看到此篇的看倌
針對門診手術這部分
有空可以注意一下自己的保單
健康險（有關門診手術部分）
其地點是僅限在醫院
還是有寫到醫院或診所
以上～
台南市
根據中壽醫療險名詞定義:
第 二 條 本附約所用名詞定義如下:
九、「醫院」:係指依照醫療法規定領有開業執照並設有病房收治病人之公、私立及醫療法人醫院。
因此不理賠是合理的
台南市
這樣也對您比較有保障哦
高雄市
請問您有您團保公司的商品名稱嗎?
歡迎點選頭像與我聯絡
謝謝
您好～
根據您個案的結果
個人抒發一點想法
提供您以及有緣看到此篇文章的看倌
希望可以帶來思考上的助益
1、首先針對''牙齒''這個部分
很多健康險商品，對於此部位都是比較稍微嚴謹的
有些直接在條款除外，有些要看是否有在條款所規範中的手術
如很在意此部位理賠認定的依據或問題，建議先把條款仔細閱讀
免得個人的認知與保險公司之認知有很大落差 屆時產生理賠爭議
2、門診手術 需注意的事項
首先，需先評估為''處置''或''手術''
再者注意，手術在條款上 需要在''醫院''進行或''醫院或診所''
門診手術 可能的費用 包含門診手術+門診手術雜費
要看健康險的商品類別
定額型：定額理賠手術費用 或依手術表換算定額理賠
實支實付型：依收據，於手術與雜費 各限額內 理賠給付
3、團險與個人險
團險因費率較低+核保較寬鬆
相對於理賠時，可能會比較嚴謹
無論如何，理賠首重條款外 各保險公司之理賠政策亦是關鍵
有些會按內部理賠規範準則，依個案狀況評估 是否''融通理賠''
融通理賠，其好壞有各自論述
但反過來說-->既然是融通 也就是說
保險公司如不理賠，很大機率在條款上是站得住腳
只是考量到社會大眾的觀感與增加未來市佔率 等等的考量
此次融通理賠，當然不代表未來就一定會融通
畢竟內部規範可能會變動(這些保戶無法得知，或者是得知時都是在保險事故發生時)
總結，現在資訊流通發達 資訊不對稱已漸漸在減少
當然還有很大的進步空間
保險商品有別於其他商品
一來是無形的
再者絕大部分都是長年期的規劃
(相信很少人規劃健康險、意外險等等，一開始就打定主意僅規劃短期 EX：5年)
保險是長年期繳費的風險轉嫁工具
且相信社會大眾有很高比例的人群，需要透過保險轉嫁
故站在保戶的立場 衷心建議
如需要保險此工具轉嫁風險
購買前 要做功課 花時間了解
已購買的人 按時3-5年不等檢視 保障與保費之適當
有感而發的文，希望與看倌共勉之～
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