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用戶 50263

理賠合理嗎?

已提供醫師診斷證明及收據附本(業務說可收可送件)這兩天收到簡訊理賠金額17000
不理解為何收術部分似乎沒賠,根據保單內容提及手術項目未包括時會酙酌核給補償金,可看來似乎是每日病房費乘上住院天數想請教各位為何如此?還有可否申訴爭取之類的?感謝
共 2 則留言
用戶 44496
保戶

您好~個人亦是保戶
提供個人想法如下
1、保單已較為久遠,住院醫療保障似乎應該是實支實付
不知是否有日額轉換權
不過看您的收據,自費部分在材料費
算是雜費裡(8.4萬)

分三部分來說
1、每日病房費限額 1.7千
看收據,應該是住健保病床
故無自己負擔金額-->所以沒理賠病房費
2、手術限額 3.96萬X手術表
同樣,收據未有超出健保,需自行負擔的金額-->所以沒理賠手術費(實際花費是 0元)
3、住院雜費限額 8.4萬
材料費算在雜費,所以會用這項理賠


總結,伙食費不管算在每日病房費或雜費 應該都會理賠
故,正常實際總理賠金額=收據自費金額(符合實支實付 限額內理賠)
應該是要理賠3.6萬多
實際上還是要以保單條款為主~

以上

不滿
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Jimmy
Level 5
保險業務員 location 台南市
通常 5 小時內回覆討論區

這種傳統實支實付的手術費限額,指的是手術的工本費,也就是收據上要列出"手術費"這項明細才有給付。
大部分的手術費都有健保給付所以自費的機會比較少,像您這次就沒有自費到手術費所以當然不會給付。

但是您光材料費就用了35228元,不知道是保險公司對於材料費有疑慮所以沒有全賠還是什麼原因(需洽您的業務員或保險公司)。
否則以擇高理賠的原則下不會只賠17000元。

不滿
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