媽媽保單申請理賠問題

保險只理賠投保後所發生的疾病及意外，投保前就有的疾病、症狀、及其併發症，是不在理賠範圍的。這不是台灣人壽的問題，而是每一家保險公司都一樣。
照理在要保書中的健康告知欄，您就要對兩內曾就診的項目做說明，這部份不知道是您的疏失，還是業務員沒有提醒您。

建議您不要浪費時間去申訴了，因為就保險法而言，保險公司的處置絕對站得住腳。
 

Q：遇到這種狀況,我們有辦法反駁什麼嗎? 如果早知道是子宮肌瘤,我們會不趕快處理嗎?還要痛這麼多個月....
請問這樣該怎麼處理呢?
A：您現在要擔心的，除了不理賠外，可能還有解除契約並不退保費的問題

104年1月前：在投保之前,媽媽已有在住家附近婦產科看診。(原因:經期不舒服,會悶痛)
104年1月後：1月中 年初因台灣人壽業務推銷,投保一份實支實付。

請問您說:"104年1月前"媽媽已有在住家附近婦產科看診。(原因:經期不舒服,會悶痛)"的這個狀況，投保時是否有告知~

若有告知：請問，台壽是用加費、除外的那種方式承保？
若沒告知：近期應該會收到解除契約的存證信函，請參閱~保險法第64條、25條

第六十四條訂立契約時，要保人對於保險人之書面詢問，應據實說明。
要保人故意隱匿，或因過失遺漏，或為不實之說明，足以變更或減少保險人對於危險之估計者，保險人得解除契約；其危險發生後亦同。但要保人證明危險之發生未基於其說明或未說明之事實時，不在此限。

第二十五條
保險契約因第六十四條第二項之情事而解除時，保險人無須返還其已收受之保險費。

另外，還請留意時效的問題，保險法第64條~"前項解除契約權，自保險人知有解除之原因後，經過一個月不行使而消滅"；或契約訂立後經過二年，即有可以解除之原因，亦不得解除契約。若台壽"忘了"解除契約，只要經過一個月台壽就不能解除你們的這張契約、若經過一個月也未提出健康批註，之後再進行"子宮肌瘤"的治療，台壽就應依約理賠。

momomo您好:

看了所提問的問題，對於這次保險理賠的疑慮替您及媽媽深感遺憾，

雖然是投保後才確定為子宮肌瘤的問題，但是投保前有去看過診所就診了，

由於在填寫要保書時理當都會詳細詢問目前健康告知的問題，

不知道業務員是否有確實遵守正確的投保程序詢問呢?或者是本身疏忽告知而導致未誠實告知呢?

只有釐清填寫要保書時的狀況才能讓這次理賠疑慮有轉圜的機會!

期待有轉圜的曙光，若有問題歡迎再來信詢問，謝謝!

如kiven說明已經很詳細，你媽媽在承保前就有病歷存在，除非你能舉証你媽媽的病歷與子宮肌瘤無關（本人曾經因保戶被保險公司拒賠而舉証，到最後有幫保險申請到理賠，但不是你媽媽這相關病歷）．

另外醫療險實支實付是否有等待期３０天的問題，如果在承保時等待期內發生的事件，也是無法申請理賠的（保單條款中都有註明是否有等待期）

針對你媽媽的事件，反而你要看看你及家人中的保單是否有要重新檢視，以免日後再發生風險時而又有問題．

~因為發生風險時是依保單條款來申請理賠，就算保費多便宜，保障寫的多好，如果保單條款問題一大堆，發生風險要申請理賠時就會發生許多糾紛。
承保保險除了注意保費的多寡跟保障內容外，另外更要注意的是保單條款 
以下是買保險時要注意保單條款的部份
1. 意外險：除了理賠意外身故外與殘癈外，是否有理賠燒燙傷部份，很多保險公司並沒有燒燙傷（無理賠），有的只有理賠25％，但是也有理賠100％，同樣是意外險，如果因意外發生火災導致燒傷，沒有理賠燒燙的意外險，是一毛也不會理賠的，因為沒有殘癈也沒有燒死，所以沒有理賠。
 
2.醫療險：分為支實實付跟日額即付，實支實付主要是支付病房費用支出，日額即付是給付生活費用，兩者功能不一樣，所兩者都一定要承保。
實支實付是屬於一年一約型醫療險，每五年會調整一次保費，最高承保年齡只到７５歲。
日額即付又分”帳戶型”、”倍數型”及”無限額型 “
帳戶型：是指理賠金有一定的額度，終身保障(大都是繳費20年終身保障)，但是當醫療費大於所定的限額時，其契約中止，但如果醫療花費低於額度時而被保險人身故，那麼會退還所剩的保額，且保費貴。
無限額型：是指理賠金無限制額度，終身保障，保費便宜。
倍數型：其指定限額度高，當醫療費大於所定的限額時，其契約中止，但如果醫療花費低於額度時而被保險人身故，那麼不會退還所剩的保額，保費比帳戶型便宜。
 
日額即付：繳費２０年終身保障，屬於終身型（但也有的保險公司日額即付不是終身型醫療險，所以一定要注意保單條款），（保的保險公司的日額即付不屬於終身醫療險，有的只有承保到７５歲或７０歲，其承保年齡依各家保險公司醫療險的保單條款所規定），另外要注意是住院一天理賠多少錢（是否能夠支費病房費用），是否有理賠門診手術（許多家保險公司的醫療險是沒有理賠門診手術這一部份），燒燙傷病房與加護病房住院理賠天數為多少（有的只理賠７天，有的理賠３０天，有的理賠９０天），是否有手術條款限制（有的保險公司手術理賠項目問題一大堆），有的有手術理賠次數限制....這些理賠條款都可以從保單條款看的出來。
 
3.癌症險：以承保症險來說，要注意的是否有理賠併發症，何謂併發症，在治療癌症過程中，因癌症引起的其它病狀都叫併發症 ，醫學報導中，在治療癌症中，有７～８成是在治療併發症的，如果癌症險中沒有理賠併發症的話，因癌症引起的併發症，不論是住院、手術、門診都是沒有理賠的，以現在的癌症險來說已經為帳戶型癌症險，另外，在手術理賠中要注意是否有癌症手術次數限制（有的限制一年只能動三次手術）…。
 
以保險經紀人來說，保險經紀人能賣多家保險公司的保險商品，所以能客觀推薦客家保險公司的商品，並針對客戶的需求來作搭配，再來，保險經紀人並不屬於任何一家保險公司，所以當發生理賠時，保險經紀人能站在保戶的立場來為客戶爭取理賠，而且跟保險經紀人承保保險並不需求另外收取費用，當規劃同一家保險公司的保險商品時，其保費都是一樣的，並沒有比較貴，當發生理賠時，申請理賠也是很簡單，並不會造成客戶的困擾，當然，如果您跟保險經紀人承保保險，其理財賠、契變…等服務也是交由保險經紀人來服務您…以上大約介紹保險經紀人。
 
合作的保險公司有：新光、遠雄、全球、富邦、中國、安聯、…等人壽險跟產險。
參考資料： 白紙黑字的保單條款會比業務員口頭承諾來的有保障
錠嵂保險經紀人  王彗珊