台灣人壽理賠金額疑問

版主您好：
 
★病房費理賠超過上限→會少7,500元
您住院3日，病房費共13,500，
您的實支三計畫病房費最高2000元/日，
2000元/日x3日=6000元。
★診斷書費只會賠一份的費用
★其他雜費要請您提供自費明細，
　確認有沒有符合「必要性醫療」，
　保險公司才會給付。
 
★或是請業務提供您理賠明細，
　上面會有沒有支付的項目及原因。
 
以上供您參考。
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先整理一下你附的資料（圖1）

你列出的附約有以下幾種：終身壽險為主，另外些附約像是：

• 新住院醫療附約（HNRC，終身醫療／住院實支）

• 癌症險、重大傷病險等，這些雖然有保額但與醫療實支是分開的性質。
  
  

  其實你拿到的「理賠落差」正好就是這三個原因組合起來：

  1. 病房費超過上限

     • 醫院收了 13,500 元（等於一天 4,500）。

     • 你的 HNRC「實支三」計畫只認 2,000 元／天。

     • 所以 3 天最多給 6,000 元 → 少了 7,500 元。

  2. 診斷書費

     • 就算醫院開了兩份，保險公司只給付一份（這是業界通用規範）。

  3. 雜費部分要看明細

     • 保險公司必須判斷哪些是「必要性醫療」才能算。

     • 例如像產後衛教包、餐點升等、陪客椅墊、護理包等，這些多半被認定為「非必要醫療」就不會理賠。

     • 但如果你能拿到「自費醫材明細」，像縫合材料、手術耗材、針劑等等，通常是會理賠的。
       
       
       建議接下來可以這樣做：

       • 要求保險公司提供詳細「理賠明細清單」，看是哪些項目被扣、扣多少、是哪個條款或限額所限。

       • 若認為理賠金額明顯未達預期，可以 提出申覆，要求公司依照條款詳細說明手術費/雜費分項理賠依據。

       • 若仍有疑慮，也可以申訴至金管會或保險申訴機構，由第三方協助釐清。

您好

恭喜！辛苦了！

您的實支實付，病房費是2,000元/日，共住3天，合計是6,000元/日
實支實付是以"限額給付"，雖然是用多少賠多少，但一天的上限是2,000元，所以超出的部分是不給付的。
證明書費只會理賠一份的費用。

可以詢問您的業務，實際的理賠明細，我們也有更多的資訊可以評估，您或許也能從理賠明細看出端倪喔！

版主您好

理賠雜費時會依據醫院診斷與病歷紀錄
判斷雜費是否屬於『必要性醫療支出』
若是➡️保險公司才會給付理賠。
 
病房費 ➡️HNRC計畫3
病房費最高2000/天
收據3日 病房費13,500
理賠3日 2000*3=6,000
病房費會有7,500的差額

可請業務確認其他未理賠差額是哪部分不符合理賠項目

希望有解決到版主疑惑
也祝後續理賠順利 

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⭕ 六大保障 : 醫療、癌症、重大傷病、失能(照護)、意外、壽險

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常見組合:
1.🙏+🌍
🙏
優點:意外實支額度高、醫療實支雜費手術分開、門診手術額度高、特定門診處置
缺點:每年理賠上限、保費較高
2.🍉+🌍
🍉
優點:醫療實支雜費手術合併手術不打折、無年度理賠上限;有意外失能扶助金;有癌症一次金;有骨折險
缺點:門診手術低
🌍
優點:重大傷病慢性精神病不打折、相對其他家保費相對平準:住院+手術定額險手術定義較寬鬆
缺點:重大傷病無特定傷病

規劃重點保單
⚽醫療實支保證續保；額度至少30萬起跳
⚾重大傷病第一年和慢性精神病、免疫系統不打折
🥎癌症一次金、重大傷病至少各100萬起跳
🏀意外實支至少5萬；有意外失能扶助金意外險
🏐病房費一天5000起跳

🎯 成人規劃六大保障
💡壽險
💡意外險(死殘/意外實支/意外日額/骨折)
💡醫療險(醫療實支優先；住院日額/手術/定額險次之)
💡癌症險(一次金癌症險優先；療程型/生存型/實支實付型 次之)
💡重大傷病險(分為重大傷病/重大疾病/特定傷病，重大傷病優先)
💡照護險
  (主要為失能險/長照險/失智險，目前失能險滅絕，改以意外失能險和重大傷病拉高額度為優先)

🎯新生兒規劃重點:一個月保費2000初
新生兒保單常見組合:
1.🙏+🌍
🙏
優點:意外實支額度高、醫療實支雜費手術分開、門診手術額度高、特定門診處置
缺點:每年理賠上限、保費較高
2.🍉+🌍
🍉
優點:醫療實支雜費手術合併手術不打折、無年度理賠上限;有癌症一次金;有骨折險
缺點:門診手術低
🌍
優點:重大傷病慢性精神病不打折、相對其他家保費相對平準:住院+手術定額險手術定義較寬鬆
缺點:重大傷病無特定傷病

🚨醫療險
兒童免疫系統尚未健全，生病機會頗高，建議住院住單人房，可以避免受到其他病友干擾，除了實支實付的住院額度外，利用住院日額，拉高住院病房費已達單人房費用；手術險增加理賠金額。
目前的自費(達文西手術、自費鋼板、特殊材料、微創手術、高端骨材)項目越來越高，實支實付規劃以高雜費且保證續保為主。

♨️意外
小朋友意外頻傳，規劃多種意外險種避免後續的就醫負擔，
意外失能、意外扶助金、意外實支實付、意外日額、意外骨折，
尤其避免因嚴重燒燙傷需要長期治療植皮、除疤、壓力衣....成為為意外重點。
此外可以規劃小孩弄壞別人物品，需要理賠的白目險。

🚑癌症
癌症治療的方式非常多，不像以前癌症被視為絕症。
健保放化療副作用非常高，有許多高額、自費的化療、放療，能夠更精準的針對癌細胞，
光子治療:電腦刀、螺旋刀、諾力刀、銳速刀、弧形刀、亞瑟刀、真光刀
粒子治療:
質子治療、重粒子治療
標靶放射線；
硼中子捕獲治療、 肽受體-放射性核素治療 、攝護腺特異性膜抗原
此外，還有標靶藥物、免疫療法....等等。

挑選重點:一次金額度越高越好，療程型、生存型、實支實付型為輔助

🛎️重大傷病
重大險種主要分為重大疾病(七項)、特定傷病(30~40項，例如精選傷病)、重大傷病(300多項，健保署認定、標準明確、見卡就賠)

挑選重點:第一年不打折、慢性精神病不打折

🌀照護險
主要為失能險/長照險，目前失能險滅絕，改以意外扶助金的意外險和重大傷病為優先、輔以一年期長照險，失智險，有預算再來規劃長照險

｢歡迎谷哥搜尋、進入左側人頭討論喔 ^0^ ｣ 💯    

版主你好

收據上的病房費是13500+2650=16150，
你的實支實付病房費只有賠6000
剩下差額的部分，建議可以請你的業務員幫你查詢

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