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yyy

正顎手術理賠

各位好,我是三級骨性戽斗,我在去年1月3日保了國泰 ,那時為16歲。今年8月3日進行正顎手術,這時為18歲。

我的保單最高可以賠30萬,但我是自費身分,所以65折之後最多賠19萬5千元。
目前國泰以合意的方式說只賠十萬元,想請問各位專業人士建不建議我去評議?

以下是我資料:
1.保前沒有任何就診紀錄
2.在未成年的時候保的
3.醫生診斷證明為 咀嚼困難影響日常生活,為重建之必要手術
4.我是在大醫院開刀非醫美診所

我看了幾份以前的評議資料,大多數為成年後投保被拒賠,而104年評字第000596號評議成功的原因我覺得是
(1)應該是未成年時投保
(2)投保與手術時間間隔很長,尚無法證明申請人之咬合異常乃是在投保前或投保後始開始;縱認申請人系爭體況於投保前即存在,然其既非專業人士,客觀上自對此無從知悉
(3)為必要手術
(4)評議會判斷理由中提到咬合不正與否,大部分以當事人主管感覺為主,除非經過專業牙醫的齒模檢查,才可能由醫生稍作判斷咬合,非專業人士無法從外觀看出

而目前有以下問題
1.醫生在初診時詢問我咬合不正的狀況什麼時候發生,我當時不知道在幹嘛很誠實說大概國小,醫生記錄到初診病例中,而國泰那這句話當作我是帶病投保,這樣是否構成 [隄本件應審酌者為申請人投保時主觀上是否知悉已罹患系爭疾病或客觀上有不能諉為不知已罹患系爭疾病之情形?]
2.關於先天性的問題,目前認定[下顎骨突出,骨性三級咬合不正]為先天性疾病,因女性顎骨之發育,通常於20歲前即已停止。他們是否能以先天性拒保?

關於上述第一點我有幾個疑問,
1.雖然我自述我國小就有症狀,但我沒有任何醫生診斷證明說我真的國小就有
2.國小時骨骼還在發育如何證明到18歲會長成什麼樣子?
3. 依照保險法規定,先天的疾病要外觀上可看得出來的,而我的外觀無任何明顯可見之天生畸形
4.我保保險跟手術日期相距不遠,是否會被評議會認定為既往症?
目前這個是最大的問題 各位專業人士可以給予我幫助嗎😭
共 6 則留言
最佳留言
朝夕都保
Level 2
保險業務員 location 彰化縣
通常 15 小時內回覆討論區

版主yyy 平安

18歲的您讓我打從心底想為您按讚,
剛成年就可以蒐集這麼多相關資訊並且有條有理的論述,
您真的很棒,正顎手術一切都順利嗎= )

1.[隄本件應審酌者為申請人投保時主觀上是否知悉已罹患系爭疾病或客觀上有不能諉為不知已罹患系爭疾病之情形?]

雖然您沒有就醫紀錄,但(1)初診病歷上有寫您是知道自己咬合不正,
(2)手術跟投保時間間隔僅約一年半,不會僅有一年半就造成咀嚼困難影響日常生活。
所以投保時主觀上已知悉已罹患此疾病,我認為是合理的。

2.是否能以先天性拒保
國泰既然已合意理賠10萬,並且如您所說您外觀並無異常,國泰不會以先天性拒保您。

3.我保保險跟手術日期相距不遠,是否會被評議會認定為既往症
既往症定義:在保險契約投保前被保險人於全民健保醫療院所就診,
經醫師診療後「已治癒」之所有疾病、症狀或異常
過去您並沒有因為正顎問題去醫療院所看診,就沒有既往症的問題。
應該去考慮您說的第一點投保時是否主觀知悉已罹患疾病。

沒有送評議前不會知道最後結果,可以先請您的業務與理賠再次溝通。
如若爭取的金額仍不符您的預期,心中那道坎過不去的話我會送評議。

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不滿
留言 1
yyy
保戶
謝謝您的關心!我恢復得很好,參考您說的不會在一年半中就造成咀嚼困難影響生活,我們決定不評議了,您說的非常有道理,我覺得這百分之百敗訴,所以拿到十萬就好了,謝謝您給的寶貴建議!
湯尼
Level 5
保險業務員 location 新北市
通常 17 小時內回覆討論區

Q:
各位好,我是三級骨性戽斗,我在去年1月3日保了國泰 ,那時為16歲。今年8月3日進行正顎手術,這時為18歲。

A:
老實說這個有賠就很了不起了
尤其國泰這麼機車的保險公司
建議就各退一步簽一簽賠一賠
實支的部分總共賠十萬就算了
定額給付的部分就不能再被凹

2
不滿
留言 2
yyy
保戶
謝謝!國泰真的是有夠有夠機車⋯ 最後我們決定拿十萬
湯尼
Level 5
保險業務員 location 新北市
通常 17 小時內回覆討論區
確實先入袋比較安心
不然忙半天可能歸零
SpriteM
Level 2
保險業務員 location 台中市
通常 22 小時內回覆討論區
版主您好~
我覺得您真的很厲害,剛成年就有辦法查詢到這麼多相關資料來研究!
畢竟現在還有很多人連評議都看不懂
請問手術到現在恢復狀況如何了呢?

上面專業的回覆都非常好
以現在大多數案件來看會有很多評估的點
簡單來說
1.國泰合意理賠10萬給您就代表他不會以先天性去拒絕理賠或是拒保您,所以不會把你解除契約
2.而雖然你沒有就醫紀錄,但因為你距離投保時間僅有一年半,正常情況下,並不會在一年半的時間內變成三級骨性戽斗並且診斷咀嚼困難影響日常生活

想詢問國泰是指實支理賠十萬給您還是整份保單理賠十萬呢?
個人建議國泰如果實支願意理賠十萬,其他定額型會在額外理賠的話,那就簽一簽了
也可以請業務協助再幫您爭取看看。

有需要任何協助和幫忙可以『免費諮詢』我唷!
另外會建議您們可以做個免費保單健診,可以更了解自身目前的保險狀況!

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1
不滿
留言 1
yyy
保戶
您好,謝謝關心我恢復的很好~
國泰是整份保單只賠十萬元!
業務已經盡力爭取了,最後我們決定簽合意書,若再評議的話,會因為只保一年半而被拒賠!
Level 4
保險業務員 location 台中市
通常 21 小時內回覆討論區
上面業務回答的很詳細
再給他們一個讚~
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不滿
留言
新北Mandy
Level 3
保險業務員 location 新北市
通常 3 天內回覆討論區

版主您好!
我是服務於錠嵂保經的Mandy!

版主辛苦了

樓上業務員們都回答的很專業細心

可以給他們按讚、最佳留言給予鼓勵喔☺️

願版主早日康復

如有任何問題,
歡迎您來諮詢我喔!

另外如果喜歡我的回覆,歡迎點擊頭像討論,或給我一個「最佳留言」呦!

不滿
留言
保險尖兵Fish
Level 3
保險業務員 location 台中市
通常 17 小時內回覆討論區
yyy:您好

版主辛苦了,也著實很厲害吔
年紀輕輕,就很懂得為自己的權益下功夫與爭取

不過,就字行裡間,可以了解,版主這部份屬於已在疾病哦(醫生在初診時詢問我咬合不正的狀況什麼時候發生,我當時不知道在幹嘛很誠實說大概國小)

換句話說,被保險人投保前,主觀上已經知道自己罹患疾病,或已有明顯徵兆可以證明被保險人已罹患疾病,因此被保險人無法推託不知情(客觀上無法諉為不知),即屬《保險法》第 127 條規定之情形,被保險人的「已在疾病」,因該疾病並非於承保期間發生,保險公司可以主張被保險人帶病投保,不負擔給付保險金責任。

不過,國泰真的也算佛心了,有協議到理賠10萬元理賠金,若走到評議,不覺得版主有勝算哦

以上,供版主參考,謝謝
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不滿
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