遠雄康富實支實付 下鼻甲手術理賠問題
實支實付真安心1計畫、康富2計畫
醫療險有新溫馨保額1000元
兩年前因打呼至醫院就診做了睡眠評估之後醫生說有阻塞型呼吸中止症，建議住院手術，但因為工作及怕痛的等因素就遲遲未計劃治療。
最近看到醫美診所廣告，想說去諮詢看看，
建議如下：
(治療項目)⬇️
雙側肥厚性鼻炎合併鼻肉肥厚-8萬
(手術名稱)⬇️
雙側微創射頻消融黏膜下鼻甲矯正術
遠雄康富拒賠原因：
台端本次因「雙側肥厚性鼻炎合併鼻肉肥厚」於＊＊＊接受手術治療，申請理賠給付，
本公司深表關懷。
根據 台端本次提出之理賠申請資料，發現本次雙側微創射頻消融黏膜下鼻甲矯正手術治
療，並不歸屬於遠雄人壽康富醫療健康保險附約之給付範疇。
依據遠雄人壽康富醫療健康保險附約條款【名詞定義】之約定，手術係指保險事故當時中
央衛生主管機關公布適用之全民健康保險醫療費用支付標準第二部第二章第七節所列舉之
手術，不包括該支付標準其他部、章或節內所列舉者。您本次的理賠申請，依資料顯示非
屬條款約定之手術項目。所以，本公司無法依前述條款之約定給付手術費用保險金，不便
之處祈請鑒諒。
附上手術紀錄單
想請問這個申請評議勝訴有機會嗎？？
新北市
版主您好👋
願意投保保險真的是很有觀念也很負責任!
康復不賠是合理的! 本身條款就有手術限制
希望我的回答有幫助到你~
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新北市
發生這樣的事情真的很無奈，辛苦您了
只是由於條款的手術定義
手術必須符合健保的2-2-7列舉的手術項目才會理賠
而您動的手術還沒被列入2-2-7裡面
所以保險公司不理賠是有理有據的
結論：這案例申請評議勝訴機會不高
只能爭取融通理賠
如果有回答到您的問題
可以幫我點讚支持一下🥰
有其他問題，也歡迎進一步討論
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第一次理賠就說沒有符合227
我跟他說醫美診所說有符合227
但審核了3個月，承辦人員說兩位醫生都說不符合
這樣可以怎麼爭取?
新北市
把原先不賠的因為我們溝通後
決議賠出來
所以在爭取上就只能用
1.投保很久皆未申請
2.人情、求情看保險公司能否給空間
畢竟在針對條款上去吵恐怕也是一場空
只能從別的方向去嘗試看看
Q :
附上手術紀錄單
想請問這個申請評議勝訴有機會嗎？？
A :
ㄟ⋯⋯康復2計畫。。。。。不賠是合理的
這張就是「健保227手術」。。。超機車的條款
勝訴機率不足5%
95%會敗訴
台中市
個人覺得並非全然沒有機會，有興趣的話可以點免費諮詢討論
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本身是執業保險經紀人，目前服務於信安保經
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新北市
版主您好😉
康富條款定義有寫到：「手術」指符合保險事故當時中央衛生主管機關公布適用之全民健康保險醫療費用支付標準第二部第二章第七節所列舉之手術，不包括該支付標準其他部、章或節內所列舉者。
1.手術非屬227範圍所以康復拒賠是合理的。
2.雖然機會不大您還是可以彙整診斷證明及相關單據申請評議爭取。
以上希望對您有所幫助。
👉喜歡我的回答，歡迎點擊【讚或最佳留言】感謝您🤝
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台中市
遠雄康富拒賠原因：
台端本次因「雙側肥厚性鼻炎合併鼻肉肥厚」於＊＊＊接受手術治療，申請理賠給付，
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根據 台端本次提出之理賠申請資料，發現本次雙側微創射頻消融黏膜下鼻甲矯正手術治
療，並不歸屬於遠雄人壽康富醫療健康保險附約之給付範疇。
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屬條款約定之手術項目。所以，本公司無法依前述條款之約定給付手術費用保險金，不便
之處祈請鑒諒。
附上手術紀錄單
想請問這個申請評議勝訴有機會嗎？？
A
遠雄本身就有手術227的理賠限制喔
所以不賠是正常的
以上建議希望可以幫助到你～
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📌已協助爭取100萬(+)的理賠
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新北市
建議抱持本來就不賠的想法去送理賠
診所說在227，法條跟條款有看了嗎@@
不然資訊都滿主觀的，就好比我說有賠但保險公司不賠一樣
我是小綠 解決你的保險焦慮✨
台南市
真安心1計畫、新溫馨保額1000元
這兩支有賠吧?
依條款來看的話，是不必花力氣去吵什麼融通了，遠雄理賠本身就算蠻嚴格了，建議您是把符合條款的那兩支的理賠額度申請下來就好了
新北市
Q:
遠雄康富拒賠原因：
台端本次因「雙側肥厚性鼻炎合併鼻肉肥厚」於＊＊＊接受手術治療，申請理賠給付，
本公司深表關懷。
根據 台端本次提出之理賠申請資料，發現本次雙側微創射頻消融黏膜下鼻甲矯正手術治
療，並不歸屬於遠雄人壽康富醫療健康保險附約之給付範疇。
依據遠雄人壽康富醫療健康保險附約條款【名詞定義】之約定，手術係指保險事故當時中
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屬條款約定之手術項目。所以，本公司無法依前述條款之約定給付手術費用保險金，不便
之處祈請鑒諒。
附上手術紀錄單
想請問這個申請評議勝訴有機會嗎？？
A:
請問你這個是全自費嗎？
如果有健保給付就查一下
手術編碼是多少再來爭取
台中市
依照這起案件，從字面上來說
不符合2-2-7手術章節是沒錯的
所以保險公司有不賠的權力
但依照您提供的資訊，我認為有爭取空間
依照醫美診所的手術方式及名稱
可以舉證去評議爭取看看
多樣商品比較，歡迎您的詢問
新北市
版主您好👋🏻
樓上業務已經回覆的很詳細囉！希望能給他們一個讚或是最佳留言，謝謝您！
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