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雨愛愛
實支實付
條款寫到「被保險人住院期間內所發生，且依全民健康保險規定其保險對象應自行負擔及不屬全民健康保險給付範圍之下列各項費用核付之每次住院院醫療費用保險金」
因為我們是要住院檢查後，拿20天的藥持續治療。醫生也有註明要用此藥治療，但保險公司以此藥為院外用藥，不符合條款之給付範圍。
目前已經有請理賠中心再重新審視，並在等結果中。
但我這邊想請問，這邊的住院期間內所發生應該不包含住院期間所使用的意思吧。
因為我們當初買保險時，根本不知這件事，只知道業務員跟我們說，實支實付一定要買，這樣住院時，健保沒有給付要自費的部分就可以申請理賠，也可以減輕住院人的負擔。我們也是依照醫生的建議，安排住院、檢查，然後拿藥。
因此想請問這樣保險公司不理賠，合理嗎？
因為它不像台壽直接寫清楚，院外用藥不理賠。一般而言，在消費者不知道的情況下，是不是應該以消費者為考量呢？另外，「住院期間內所發生」應該不包含「住院期間所使用」吧。就感覺現在要理賠了，保險公司開始在玩文字遊戲。當然或許最後保險公司同意理賠了，但對於經濟不寬裕、現金流不足的小家庭來說，要等一段時間才理賠，那也是一大負擔。
因為我們是要住院檢查後，拿20天的藥持續治療。醫生也有註明要用此藥治療，但保險公司以此藥為院外用藥，不符合條款之給付範圍。
目前已經有請理賠中心再重新審視，並在等結果中。
但我這邊想請問，這邊的住院期間內所發生應該不包含住院期間所使用的意思吧。
因為我們當初買保險時，根本不知這件事，只知道業務員跟我們說，實支實付一定要買，這樣住院時，健保沒有給付要自費的部分就可以申請理賠，也可以減輕住院人的負擔。我們也是依照醫生的建議，安排住院、檢查，然後拿藥。
因此想請問這樣保險公司不理賠，合理嗎？
因為它不像台壽直接寫清楚，院外用藥不理賠。一般而言，在消費者不知道的情況下，是不是應該以消費者為考量呢？另外，「住院期間內所發生」應該不包含「住院期間所使用」吧。就感覺現在要理賠了，保險公司開始在玩文字遊戲。當然或許最後保險公司同意理賠了，但對於經濟不寬裕、現金流不足的小家庭來說，要等一段時間才理賠，那也是一大負擔。
2024-02-02 11:18
共 7 則留言
最佳留言
showyi
保險業務員 
高雄市
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通常 1 天內回覆討論區
您好：
您所提到的住院醫療實支實付給付範圍條款有寫到：『被保險人住院期間內所發生，且依全民健康保險規定其保險對象應自行負擔及不屬全民健康保險給付範圍之下列各項費用核付之每次住院院醫療費用保險金』，其住院期間的藥費、手術、及其他雜費等，扣除健保以外的自費部分，進行給付；您提到出院後的用藥部分，不予以理賠不太意外。
但誠如湯尼前輩所提，如果您在住院期間有施打藥劑、其餘藥劑出院後施打，這樣的執行方式或許在爭取上較有依據。
還是嘗試爭取看看吧，每個理賠案例都是個案！
您所提到的住院醫療實支實付給付範圍條款有寫到：『被保險人住院期間內所發生，且依全民健康保險規定其保險對象應自行負擔及不屬全民健康保險給付範圍之下列各項費用核付之每次住院院醫療費用保險金』，其住院期間的藥費、手術、及其他雜費等，扣除健保以外的自費部分，進行給付；您提到出院後的用藥部分，不予以理賠不太意外。
但誠如湯尼前輩所提，如果您在住院期間有施打藥劑、其餘藥劑出院後施打，這樣的執行方式或許在爭取上較有依據。
還是嘗試爭取看看吧，每個理賠案例都是個案！
2024-02-04 14:04
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雨愛愛
保戶
謝謝您，因爲我們第一次遇到，想說是在住院時開的藥費。而且也是醫生在診斷証明書上有註明要施打治療的。下次住院治療時會要求醫生ㄧ定要住院期間施打。
2024-02-04 14:15
雨愛愛
保戶
目前有先跟理賠中心爭取了。想說不行的話，再打去公司的申訴專線。再不行，似乎只能上評議了。
只是我覺得這樣對保戶很不公平。因爲我們當初保險時，只跟我們說住院的非健保自費都可以理賠，而且是有住院的必要性。沒想到陷井那麼多。
只是我覺得這樣對保戶很不公平。因爲我們當初保險時，只跟我們說住院的非健保自費都可以理賠，而且是有住院的必要性。沒想到陷井那麼多。
2024-02-04 14:19
showyi
保險業務員
高雄市
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通常 1 天內回覆討論區
我們一般會跟保戶建議，在就醫後，當醫師建議處理方式關係到理賠的依據時(尤其是大額的自費項目)，當獲得醫師的資訊後，最好先和業務人員詢問，有哪些細節要特別注意，尤其現在新型的醫療方式和以往大不相同；這其實不是文字遊戲，保單條款其實有明訂必須在住院期間發生的醫療行為才符合理賠要求，但在醫療趨勢變化的情況下，保險公司的理賠方針能否在條款已明訂的情況下隨著區是修正、融通，否則就是透過每一次的個案讓評議機關來判斷，門診手術實支實付後來放寬到非必須住院的手術也予以理賠，也是這幾年下來調整的結果~~~
您的業務人員很重要，能否在從事醫療方針前讓保戶知道他所投保的保障，能夠協助到哪些部分，就算不符合理賠依據，也可以讓保戶再跟醫師討論能否有其他治療方式~~~
保險無法達到百分百全面性，但在能力所及範圍內做規劃，讓風險透過保險分攤，才是保險的意義。
您的業務人員很重要，能否在從事醫療方針前讓保戶知道他所投保的保障，能夠協助到哪些部分，就算不符合理賠依據，也可以讓保戶再跟醫師討論能否有其他治療方式~~~
保險無法達到百分百全面性，但在能力所及範圍內做規劃，讓風險透過保險分攤，才是保險的意義。
2024-02-05 02:51
雨愛愛
保戶
因爲我的業務也是頭一次遇到，他說以往沒有遇過生長激素這類的案例。
不過我們中間最大的落差就在是否有在醫院打第一針。因爲醫生沒跟我們說那麼細，只說要住院治療，所以一切都是聽醫生的指示。
不過這ㄧ次學一次乖，下次ㄧ定要住院打第一針。
只是我自己擔心，這次沒在醫院打，但下一次有在醫院打是否會讓理賠人員覺得很奇怪。
目前是業務員有幫我們爭取了，然後理賠人員說已上簽到主管，需待主管做最後的決定。
然後學保本來表示堅決不賠藥費，但後來改成待壽險這邊決定如何後，再重新考慮理賠方式。
不過我們中間最大的落差就在是否有在醫院打第一針。因爲醫生沒跟我們說那麼細，只說要住院治療，所以一切都是聽醫生的指示。
不過這ㄧ次學一次乖，下次ㄧ定要住院打第一針。
只是我自己擔心，這次沒在醫院打，但下一次有在醫院打是否會讓理賠人員覺得很奇怪。
目前是業務員有幫我們爭取了，然後理賠人員說已上簽到主管，需待主管做最後的決定。
然後學保本來表示堅決不賠藥費，但後來改成待壽險這邊決定如何後，再重新考慮理賠方式。
2024-02-05 03:08
showyi
保險業務員
高雄市
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如果已有進展，真的太好了！！祝褔您一切順利！！
2024-02-05 03:19
雨愛愛
保戶
不過沒有看到結果前，還是會擔心。只能說理賠人員願意上簽給主管已是好事。
但未必有好結果，也是擔心高層主管還是拒賠。只是想說我們都保12年了，而且第一次申請這麼多。再者，因爲經濟能力有限，保額也只有十萬，即使全部理賠，還是有4萬多要自己付。
現在只希望保險公司能通融。
但這次就算過，又擔心下一次。因爲女兒還要做至少ㄧ次，至多三次的治癒，然後每次藥費都要11到14萬不等。
但未必有好結果，也是擔心高層主管還是拒賠。只是想說我們都保12年了，而且第一次申請這麼多。再者，因爲經濟能力有限，保額也只有十萬，即使全部理賠，還是有4萬多要自己付。
現在只希望保險公司能通融。
但這次就算過，又擔心下一次。因爲女兒還要做至少ㄧ次，至多三次的治癒，然後每次藥費都要11到14萬不等。
2024-02-05 03:37
showyi
保險業務員
高雄市
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通常 1 天內回覆討論區
如您所言，您的業務人員有協助積極爭取，且看後續理賠送呈後的結果再評估後續處理方式吧，祝福順利！
2024-02-05 08:27
雨愛愛
保戶
方便再請教，因為理賠單上面都會顯示，若有疑問，可電詢業務員xxx或理賠人員xxx。是不是一般都是請業務員處理，會比我們自己打給理賠人員來的好呢？
2024-02-05 09:07
showyi
保險業務員
高雄市
高雄市
通常 1 天內回覆討論區
保戶撥打給理賠人員可直接反應對於理賠上的疑問，至於好或不好，沒有絕對，但理賠人員對於理賠內容會再為保戶再次說明，以完整提供理賠結果的資訊。
2024-02-05 12:01
雨愛愛
保戶
不好意思，因為自己有點擔心，想請問您的經驗。假設業務員有通知我，2/1理賠人員已告知他，會與主管討論後再處理。一般這樣是不是就是代表有機會呢？還是多只是形式而已呢？另外，這種都會拖很久時間嗎？因為我們家庭的經濟不是很充裕，但為了孩子，加上當時也有詢問過業務員，只是我們真的第一次，不知道要在院內施打第一針。然後也是頭一次遇到保險不理賠藥費的部分。因為當初我們都認為只要有住院，然後只要是醫師指示用藥就可以申請理賠了。而且我剛剛看了一下，醫生也只開20天的藥。
2024-02-06 03:16
雨愛愛
保戶
我剛剛打國泰人壽服務電話，他說只要是在住院時的藥費收據都可以申請耶。不過當然他最後是說還是以理賠人員為主。但依據條款上面的定義，就是住院時的藥費都屬於雜費，理賠不能超過限額。
他叫我看下面條款。
我只是好奇，院外用藥是不符合哪一個條款呢？
當然目前理賠人員說會跟主管反應，然後再給我回覆。
但我最壞的狀況是，假設還是不理賠的話，我打到國泰人壽的申訴電話時，我是否可以用下面的條款來強調我理賠的合理性呢？而且我請教他們服務人員，也是說就是住院產生扣除掉健保後的自費費用。而且我覺得這樣對保戶很不公平，保了12年，從來沒有人跟我們說什麼院內用藥、院外用藥什麼的。我們就是依照當初業務員講的，確實依據醫生建議住院，然後有收據。重點是我們也沒有亂買藥，而且也是依據醫生的只是要持續使用藥物20天。然後三個月後再檢查是否還要繼續治療。
一、實支實付型
（一）每日住院經常費用保險金
被保險人因第三條之約定而以全民健康保險之保險對象身分住院診療時，本公司按該被保
險人住院期間內所發生，且依全民健康保險規定其保險對象應自行負擔及不屬全民健康保
險給付範圍之下列各項費用核付「每日住院經常費用保險金」，但每日最高給付金額以其
投保計劃之「每日住院經常費用保險金限額」為限。
１.超等住院之病房費差額。
２.管灌飲食以外之膳食費。
３.特別護士以外之護理費。
被保險人同一次住院最高給付日數以三百六十五日為限。
（二）每次住院醫療費用保險金
被保險人因第三條之約定而以全民健康保險之保險對象身分住院診療時，本公司按該被保
險人住院期間內所發生，且依全民健康保險規定其保險對象應自行負擔及不屬全民健康保
險給付範圍之下列各項費用核付「每次住院醫療費用保險金」，但被保險人同一次住院最
高給付金額以其投保計劃之「每次住院醫療費用保險金限額」為限。
１.醫師指示用藥。
２.血液（非緊急傷病必要之輸血）。
３.掛號費及證明文件。
４.來往醫院之救護車費。
５.超過全民健康保險給付之住院醫療費用。
他叫我看下面條款。
我只是好奇，院外用藥是不符合哪一個條款呢？
當然目前理賠人員說會跟主管反應，然後再給我回覆。
但我最壞的狀況是，假設還是不理賠的話，我打到國泰人壽的申訴電話時，我是否可以用下面的條款來強調我理賠的合理性呢？而且我請教他們服務人員，也是說就是住院產生扣除掉健保後的自費費用。而且我覺得這樣對保戶很不公平，保了12年，從來沒有人跟我們說什麼院內用藥、院外用藥什麼的。我們就是依照當初業務員講的，確實依據醫生建議住院，然後有收據。重點是我們也沒有亂買藥，而且也是依據醫生的只是要持續使用藥物20天。然後三個月後再檢查是否還要繼續治療。
一、實支實付型
（一）每日住院經常費用保險金
被保險人因第三條之約定而以全民健康保險之保險對象身分住院診療時，本公司按該被保
險人住院期間內所發生，且依全民健康保險規定其保險對象應自行負擔及不屬全民健康保
險給付範圍之下列各項費用核付「每日住院經常費用保險金」，但每日最高給付金額以其
投保計劃之「每日住院經常費用保險金限額」為限。
１.超等住院之病房費差額。
２.管灌飲食以外之膳食費。
３.特別護士以外之護理費。
被保險人同一次住院最高給付日數以三百六十五日為限。
（二）每次住院醫療費用保險金
被保險人因第三條之約定而以全民健康保險之保險對象身分住院診療時，本公司按該被保
險人住院期間內所發生，且依全民健康保險規定其保險對象應自行負擔及不屬全民健康保
險給付範圍之下列各項費用核付「每次住院醫療費用保險金」，但被保險人同一次住院最
高給付金額以其投保計劃之「每次住院醫療費用保險金限額」為限。
１.醫師指示用藥。
２.血液（非緊急傷病必要之輸血）。
３.掛號費及證明文件。
４.來往醫院之救護車費。
５.超過全民健康保險給付之住院醫療費用。
2024-02-06 09:38
showyi
保險業務員
高雄市
高雄市
通常 1 天內回覆討論區
Q：因為自己有點擔心，想請問您的經驗。假設業務員有通知我，2/1理賠人員已告知他，會與主管討論後再處理。一般這樣是不是就是代表有機會呢？還是多只是形式而已呢？另外，這種都會拖很久時間嗎？因為我們家庭的經濟不是很充裕，但為了孩子，加上當時也有詢問過業務員，只是我們真的第一次，不知道要在院內施打第一針。然後也是頭一次遇到保險不理賠藥費的部分。因為當初我們都認為只要有住院，然後只要是醫師指示用藥就可以申請理賠了。而且我剛剛看了一下，醫生也只開20天的藥。
A：每家公司不同，爭取後的結果，大概1周左右就會接到通知了；至於是甚麼樣的結果，沒有一定。
條款沒有問題，的確藥費是「住院期間」所發生的藥費才符合住院醫療實支實付要件；舉個比較容易理解的例子，比如說發生意外受傷了，意外實支實付啟動理賠，出院後為了怕留疤，購買了很多除疤凝膠，也不會全部賠付；又比如癌症口服標靶藥物，如果不在住院期間服用(或服用過一次)，在大多保險公司的認定下就不符合院內用藥~~~
不理賠、不意外，我以往的經驗針對生長激素這樣的理賠，保戶的確是在住院期間至少施打一次、出院時領取欲回家施打的藥劑，才啟動實支實付，但一樣有審查過護理紀錄。
每個案例真的都是個案，能夠爭取的當然理應盡可能去爭取，不滿意理賠結果就是先客訴再上評議，讓評議去決定。
A：每家公司不同，爭取後的結果，大概1周左右就會接到通知了；至於是甚麼樣的結果，沒有一定。
條款沒有問題，的確藥費是「住院期間」所發生的藥費才符合住院醫療實支實付要件；舉個比較容易理解的例子，比如說發生意外受傷了，意外實支實付啟動理賠，出院後為了怕留疤，購買了很多除疤凝膠，也不會全部賠付；又比如癌症口服標靶藥物，如果不在住院期間服用(或服用過一次)，在大多保險公司的認定下就不符合院內用藥~~~
不理賠、不意外，我以往的經驗針對生長激素這樣的理賠，保戶的確是在住院期間至少施打一次、出院時領取欲回家施打的藥劑，才啟動實支實付，但一樣有審查過護理紀錄。
每個案例真的都是個案，能夠爭取的當然理應盡可能去爭取，不滿意理賠結果就是先客訴再上評議，讓評議去決定。
2024-02-06 11:57
雨愛愛
保戶
所以在住院施打一次很重要對嗎？
2024-02-06 14:16
showyi
保險業務員
高雄市
高雄市
通常 1 天內回覆討論區
單純來看保單條款，這樣才算是符合理賠要件。
2024-02-06 14:39
雨愛愛
保戶
我們真的沒想到在醫院要打第一針。業務員也沒有提醒我們。我們還有事先知會業務員，他還說不用擔心。
2024-02-06 15:04
雨愛愛
保戶
但我有看到下面的兩個案例
1. https://www.commonhealth.com.tw/article/87566
2. https://www.letf.com.tw/%E3%80%90%E5%87%BA%E9%99%A2%E4%BD%BF%E7%94%A8%E7%9A%84%E8%87%AA%E8%B2%BB%E8%97%A5%E7%89%A9%EF%BC%8C%E8%B3%A0%E4%B8%8D%E8%B3%A0%EF%BC%9F%E3%80%91/
像「104 年評字第 001062 號」就有提到「經查，住院醫療費用保險金給付範圍僅約定「住院期間內所發生」，就「是否需為住院期間內所施用」並無約定，足見系爭保險附約條款約定尚非周延。況且，其保險之目的在於使被保險人「住院」診療時，能獲得保險金之理賠，而給付目的係要補足被保險人住院診療時健保所不給付或被保險人須部分負擔之費用，而使醫療保險更臻完整。就風險管理部分，就「住院醫療費用保險金」已設有最高補償限額，足認住院醫療費用經其精算設定理賠上限，以控制契約成立時所未預期之風險，實並無相對人所稱之違反保險契約條款精神及保險精算基礎之情形發生。」
然後判保險公司敗訴。
因為我有問理賠人員，她只說條款裡面有規定，但我看了條款還是沒有寫到這麼細。然後她說她要再請示高層主管。
說真的，因為這一次，我對國X印象有點扣分，當初我們還覺得他是大公司，比較有保障，我們全家，乃至於我岳父岳母也都保國泰，而且是同一個業務員。當然我們的業務員很盡心盡力。但我就覺得有點刁難。
說真的我們當初保障的金額也只有10萬，就算理賠了，我們自己還是要付5萬，而且這是我們第一次遇到，也不是故意要騙保險公司的理賠，就是依兆醫生的指示用藥。雖然說有點情緒，但說真的，假如可以不用打的話，我才不希望我女兒打。其實作這個治療不是金額高，也是很痛苦的。加上我們也是經濟有限，才會在女兒一出生就投保，因為業務員說越小投保越便宜。現在要理賠了，就很硬。
當保險公司一直專注在自己有理的法條說明上，他都沒有考慮到，如果這10萬沒有理賠的話，對於小家庭來說，是個多大的經濟負擔，甚至還要去借款。
1. https://www.commonhealth.com.tw/article/87566
2. https://www.letf.com.tw/%E3%80%90%E5%87%BA%E9%99%A2%E4%BD%BF%E7%94%A8%E7%9A%84%E8%87%AA%E8%B2%BB%E8%97%A5%E7%89%A9%EF%BC%8C%E8%B3%A0%E4%B8%8D%E8%B3%A0%EF%BC%9F%E3%80%91/
像「104 年評字第 001062 號」就有提到「經查，住院醫療費用保險金給付範圍僅約定「住院期間內所發生」，就「是否需為住院期間內所施用」並無約定，足見系爭保險附約條款約定尚非周延。況且，其保險之目的在於使被保險人「住院」診療時，能獲得保險金之理賠，而給付目的係要補足被保險人住院診療時健保所不給付或被保險人須部分負擔之費用，而使醫療保險更臻完整。就風險管理部分，就「住院醫療費用保險金」已設有最高補償限額，足認住院醫療費用經其精算設定理賠上限，以控制契約成立時所未預期之風險，實並無相對人所稱之違反保險契約條款精神及保險精算基礎之情形發生。」
然後判保險公司敗訴。
因為我有問理賠人員，她只說條款裡面有規定，但我看了條款還是沒有寫到這麼細。然後她說她要再請示高層主管。
說真的，因為這一次，我對國X印象有點扣分，當初我們還覺得他是大公司，比較有保障，我們全家，乃至於我岳父岳母也都保國泰，而且是同一個業務員。當然我們的業務員很盡心盡力。但我就覺得有點刁難。
說真的我們當初保障的金額也只有10萬，就算理賠了，我們自己還是要付5萬，而且這是我們第一次遇到，也不是故意要騙保險公司的理賠，就是依兆醫生的指示用藥。雖然說有點情緒，但說真的，假如可以不用打的話，我才不希望我女兒打。其實作這個治療不是金額高，也是很痛苦的。加上我們也是經濟有限，才會在女兒一出生就投保，因為業務員說越小投保越便宜。現在要理賠了，就很硬。
當保險公司一直專注在自己有理的法條說明上，他都沒有考慮到，如果這10萬沒有理賠的話，對於小家庭來說，是個多大的經濟負擔，甚至還要去借款。
2024-02-07 02:24
showyi
保險業務員
高雄市
高雄市
通常 1 天內回覆討論區
我很明白您的焦慮與無奈，所以才會建議您可以走評議；您提到的判例很有名，非常可以用來作為爭取的依據，因為孩子實際有「必要性的住院事實」，也確實由醫師指定治療方式並開立藥劑，很期望您之後獲得的結果是如判例中獲得好的結果！
2024-02-07 05:33
雨愛愛
保戶
我有明確跟理賠人員表達，不能以他們定義的「住院期間內所發生」來代表我們保戶所理解的「住院期間內所發生」。再來就是目前條款裡面沒有寫到院內與院外用藥的明確定義，更沒有寫到一定要「住院期間內所施用」，只說「住院期間內所發生」。然後理賠人員表示會再請示主管，但需要年後才有辦法回覆。
我的想法是，如果不滿意，就是打公司的申訴，再不行就走評議。
然後我看評議中心保戶敗訴的案例多是「以非有住院必要性」為理由，而以「住院期間內所施用」為理由的，都是保戶勝訴。現在保險公司很聰明，都會請另外一位醫師，然後否決保戶主治醫師的住院必要性。而且90%以上的評議中心案例都是發生在中部的中國醫藥大學附設醫院。
我的想法是，如果不滿意，就是打公司的申訴，再不行就走評議。
然後我看評議中心保戶敗訴的案例多是「以非有住院必要性」為理由，而以「住院期間內所施用」為理由的，都是保戶勝訴。現在保險公司很聰明，都會請另外一位醫師，然後否決保戶主治醫師的住院必要性。而且90%以上的評議中心案例都是發生在中部的中國醫藥大學附設醫院。
2024-02-07 06:26
雨愛愛
保戶
以保險公司的立場，一定是希望能不賠就不要賠，但對於確實需要這樣治療的保戶，尤其是一般上班族而言，是否有理賠，真的會嚴重影響到家庭的生計。想想一次治療要15萬左右，一般治療都會以一年2到4次為一療程。以最壞狀況，一年要4次，就要60萬了。試問，就算家裡是雙薪家庭，若沒有保險的理賠，誰有辦法接受。甚至我還在網路上看到因為無法負擔這樣的費用，加上保險公司刁難，只好選擇放棄治療。
我真的很喜歡這個討論區。如果我能早點知道，然後在這邊詢問，也許這次的理賠就會很順利了。
真的謝謝這邊的專家幫我解惑。
目前是確定過年前無法得到理賠人員的回覆了，只希望過年後會收到好消息。再來就是希望自己的女兒能盡快治療成功，我們希望不要到4次，只要再1次就夠了。因為這種治療對於小朋友來說真的是身心的煎熬。我們家長看了也很捨不得。
我真的很喜歡這個討論區。如果我能早點知道，然後在這邊詢問，也許這次的理賠就會很順利了。
真的謝謝這邊的專家幫我解惑。
目前是確定過年前無法得到理賠人員的回覆了，只希望過年後會收到好消息。再來就是希望自己的女兒能盡快治療成功，我們希望不要到4次，只要再1次就夠了。因為這種治療對於小朋友來說真的是身心的煎熬。我們家長看了也很捨不得。
2024-02-07 06:42
showyi
保險業務員
高雄市
高雄市
通常 1 天內回覆討論區
不是所有保險公司都是這樣的，合於條款，自然是要賠付的。
祝福您和家人！
祝福您和家人！
2024-02-07 06:57
雨愛愛
保戶
您好，方便請問一下，這是我業務員給我下次住院時的建議，想說請教您，是否還有要增加，然後請醫生協助的部分呢？謝謝您。
1. 建議診斷證明書盡可能可以表達「住院診療的必要性」，若健保局能因此能顯示健保身份會更好。
2. 診斷證明書的處置過程與建議事項建議是否可以增加「需要住院治療、持續治療，並留院觀察，避免副作用」這類的字句，例如：「病患因上述原因於民國xxx年xx月xx日入住本院一般病房，接受檢查及治療後，留院觀察避免副作用後於民國xxx年xx月xx日出院，應持續治療與門診追蹤」。
3. 務必在住院期間附帶檢查及注射第一針，其檢查與注射記錄必須在住院護理記錄裡面。
4. 建議針劑至多16~20天為上限，例如：跟妹妹這次的一樣或更少。
1. 建議診斷證明書盡可能可以表達「住院診療的必要性」，若健保局能因此能顯示健保身份會更好。
2. 診斷證明書的處置過程與建議事項建議是否可以增加「需要住院治療、持續治療，並留院觀察，避免副作用」這類的字句，例如：「病患因上述原因於民國xxx年xx月xx日入住本院一般病房，接受檢查及治療後，留院觀察避免副作用後於民國xxx年xx月xx日出院，應持續治療與門診追蹤」。
3. 務必在住院期間附帶檢查及注射第一針，其檢查與注射記錄必須在住院護理記錄裡面。
4. 建議針劑至多16~20天為上限，例如：跟妹妹這次的一樣或更少。
2024-02-08 05:29
showyi
保險業務員
高雄市
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1. 建議診斷證明書盡可能可以表達「住院診療的必要性」，若健保局能因此能顯示健保身份會更好。==>收據上就能顯示出健保身分了。
2. 診斷證明書的處置過程與建議事項建議是否可以增加「需要住院治療、持續治療，並留院觀察，避免副作用」這類的字句，例如：「病患因上述原因於民國xxx年xx月xx日入住本院一般病房，接受檢查及治療後，留院觀察避免副作用後於民國xxx年xx月xx日出院，應持續治療與門診追蹤」。
==>要看醫師能否協助到這麼精準的文字。
3. 務必在住院期間附帶檢查及注射第一針，其檢查與注射記錄必須在住院護理記錄裡面。
4. 建議針劑至多16~20天為上限，例如：跟妹妹這次的一樣或更少。==>針劑數量這部分是醫事專業，看醫師決定。
您的問題都是『醫事問題』，可以在就醫時跟醫師溝通，因為理賠條款上的約定，有以上的需求，請問醫師可以協助嗎？
再者，本次理賠尚未有結果，待結果出具後，才能得知國泰理賠對於本案的看法，或評議結果；否則目前都只能推敲。
2. 診斷證明書的處置過程與建議事項建議是否可以增加「需要住院治療、持續治療，並留院觀察，避免副作用」這類的字句，例如：「病患因上述原因於民國xxx年xx月xx日入住本院一般病房，接受檢查及治療後，留院觀察避免副作用後於民國xxx年xx月xx日出院，應持續治療與門診追蹤」。
==>要看醫師能否協助到這麼精準的文字。
3. 務必在住院期間附帶檢查及注射第一針，其檢查與注射記錄必須在住院護理記錄裡面。
4. 建議針劑至多16~20天為上限，例如：跟妹妹這次的一樣或更少。==>針劑數量這部分是醫事專業，看醫師決定。
您的問題都是『醫事問題』，可以在就醫時跟醫師溝通，因為理賠條款上的約定，有以上的需求，請問醫師可以協助嗎？
再者，本次理賠尚未有結果，待結果出具後，才能得知國泰理賠對於本案的看法，或評議結果；否則目前都只能推敲。
2024-02-08 12:32
雨愛愛
保戶
您好：
理賠人員回覆了，要簽同意書，內容如下，但他說同意書內容可以再修改。
原始同意書內容如下：
「每日住院經常費用保險金、每次住院醫療費用保險金本人已瞭解上述事故之藥費屬院外用藥，非屬條款約定之給付範圍。今同意xx人壽再給付新臺幣xxx元予本人後，不再以上述事故(院外用藥之費用)向xx人壽為任何請求或主張（包括但不限於延滯息及學生團體保險）。」
這邊我想改成：
「本人已瞭解本次治療之藥費屬院外用藥，非屬條款約定之給付範圍，今同意xx人壽給付新臺幣xxx元（依申請書已簽署眷屬醫療保險金指定匯款同意書)後，後續理賠申請仍依條款約定個案審查。」
主要是因為
1. 理賠人員說，若打公司電話上訴的話，最好結果也是陪一樣的金額，只是不用簽同意書，最糟就是連賠都不賠了，要我有心理準備。這部分我不知道是不是正確，我有問，假如申訴結果不滿意的話，是否可以原來的同意書理賠方案，他說不行，所以要我慎重考慮，並建議說選擇接受同意書，但同意書內容我們再來修改到雙方認同。
2. 理賠人員有跟業務員口頭承諾（這邊是透過業務員跟我說的），就算簽了同意書，下次的理賠申請還是會個案依照條款約定審查。這次同意書的內容不會有任何的參考性，完全只是針對這次的理賠所描述，但我認為「不再以上述事故(院外用藥之費用)向xx人壽為任何請求或主張」這一句話，根本就是否決以後相關事故申請的理賠，影響我們很大的權益。
這次最大的關鍵就是在「上述事故之藥費屬院外用藥，非屬條款約定之給付範圍」，我覺得如果我完全按照他們同意書的內容簽訂，擺明就是放棄自己的權益了，因此想說請教大家。
理賠人員回覆了，要簽同意書，內容如下，但他說同意書內容可以再修改。
原始同意書內容如下：
「每日住院經常費用保險金、每次住院醫療費用保險金本人已瞭解上述事故之藥費屬院外用藥，非屬條款約定之給付範圍。今同意xx人壽再給付新臺幣xxx元予本人後，不再以上述事故(院外用藥之費用)向xx人壽為任何請求或主張（包括但不限於延滯息及學生團體保險）。」
這邊我想改成：
「本人已瞭解本次治療之藥費屬院外用藥，非屬條款約定之給付範圍，今同意xx人壽給付新臺幣xxx元（依申請書已簽署眷屬醫療保險金指定匯款同意書)後，後續理賠申請仍依條款約定個案審查。」
主要是因為
1. 理賠人員說，若打公司電話上訴的話，最好結果也是陪一樣的金額，只是不用簽同意書，最糟就是連賠都不賠了，要我有心理準備。這部分我不知道是不是正確，我有問，假如申訴結果不滿意的話，是否可以原來的同意書理賠方案，他說不行，所以要我慎重考慮，並建議說選擇接受同意書，但同意書內容我們再來修改到雙方認同。
2. 理賠人員有跟業務員口頭承諾（這邊是透過業務員跟我說的），就算簽了同意書，下次的理賠申請還是會個案依照條款約定審查。這次同意書的內容不會有任何的參考性，完全只是針對這次的理賠所描述，但我認為「不再以上述事故(院外用藥之費用)向xx人壽為任何請求或主張」這一句話，根本就是否決以後相關事故申請的理賠，影響我們很大的權益。
這次最大的關鍵就是在「上述事故之藥費屬院外用藥，非屬條款約定之給付範圍」，我覺得如果我完全按照他們同意書的內容簽訂，擺明就是放棄自己的權益了，因此想說請教大家。
2024-02-24 04:27
showyi
保險業務員
高雄市
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「本人已瞭解本次治療之藥費屬院外用藥，非屬條款約定之給付範圍，今同意xx人壽給付新臺幣xxx元（依申請書已簽署眷屬醫療保險金指定匯款同意書)後，後續理賠申請仍依條款約定個案審查。」
您可以此同意書請求同意簽署，口頭上的承諾雖然於法有理雙方合意，但除非有錄音存證，否則難以佐證，書面同意為佳。
您可以此同意書請求同意簽署，口頭上的承諾雖然於法有理雙方合意，但除非有錄音存證，否則難以佐證，書面同意為佳。
2024-02-24 07:22
雨愛愛
保戶
不好意思，業務員建議改成這樣。
「本人已瞭解本次治療之藥費屬院外用藥，非屬條款約定之給付範圍，今同意xx人壽給付新臺幣 xx元（依申請書已簽署眷屬醫療保險金指定匯款同意書)後，予本人後，此次理賠不再向xx人壽為任何請求或主張（包括但不限於延滯息及學生團體保險）。」
想請教前輩，這樣是否也等同於本同意書不得影響後續理賠申請的審查呢？謝謝您。
「本人已瞭解本次治療之藥費屬院外用藥，非屬條款約定之給付範圍，今同意xx人壽給付新臺幣 xx元（依申請書已簽署眷屬醫療保險金指定匯款同意書)後，予本人後，此次理賠不再向xx人壽為任何請求或主張（包括但不限於延滯息及學生團體保險）。」
想請教前輩，這樣是否也等同於本同意書不得影響後續理賠申請的審查呢？謝謝您。
2024-02-24 09:42
showyi
保險業務員
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這部分已涉及法律層面，字面上看起來是針對本次理賠已達成協議、但未來是否依個案辦理並無載名，即使想要再加強文字部分以保障自身權益，無法確認該保險公司能否接受加註文字資訊，及未來在申請同樣理賠案件時，是否會以此案重新作為請求基準；如果您擔憂後續理賠，建議您可以諮詢相關法律專業人士。
2024-02-24 10:24
雨愛愛
保戶
謝謝您，因為我覺得「理賠申請還是會個案依照條款約定審查」的口頭承諾還是不放心。
2024-02-24 11:07
雨愛愛
保戶
本人已瞭解本次事故之生長激素藥費屬院外用藥，且本次生長激素治療經國泰人壽告知爲門診治療，非屬條款約定之給付範圍。今同意國泰人壽再給付新臺幣 97,400 元予本人後，不再以本次事故（院外用藥費用）向國泰人壽為任何請求或主張(包括但不限於延滯息及學生團體保險)，唯後續理賠申請仍需以條款約定審理。
不好意思，這是保險公司給我的同意書內容，想請教各位大大，這個簽了，是否代表以後就無法申請生長激素理賠呢？
因爲之前理賠還滿軟的，但後來多出「本次生長激素可爲門診治療」，態度就變的很強硬。
不好意思，這是保險公司給我的同意書內容，想請教各位大大，這個簽了，是否代表以後就無法申請生長激素理賠呢？
因爲之前理賠還滿軟的，但後來多出「本次生長激素可爲門診治療」，態度就變的很強硬。
2024-02-26 11:57
showyi
保險業務員
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很明白您擔憂的點是甚麼，但您執著在此，就是文字上的錙銖，除非您尋求法律專業人士的協助，且保險公司還必須認同您再要求的加註，否則就是一直拖下去，對您而言不見得有更好的結果。
下次的申請，還是秉持以符合保單條款為原則，只要符合保單條款，而保險公司卻拒賠，您絕對有立場去爭取的。
下次的申請，還是秉持以符合保單條款為原則，只要符合保單條款，而保險公司卻拒賠，您絕對有立場去爭取的。
2024-03-01 01:51
中年轉行
保險業務員
台中市
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PO 收據 跟診斷證明就知道了 還有買哪間的實支實付
以下就是實支實付會理賠的
以下就是實支實付會理賠的
| 醫療險 給付大項 |
內容說明 | 常見需自費的昂貴項目舉例 |
| 住院雜費 | 在醫療險保單裡，住院時除病房費、手術費之外的其它醫療費用，常都歸於「雜費」這個大項。較高額的支出通常為設備使用費、特殊材料費、新穎藥物費等。 | ◆ 鈦合金骨板：約6萬以上 ◆ 癌症用藥（住院時用）：約5萬~20萬/月 ◆ 達文西手術設備加材料：約15~20萬 ◆ 人工椎間盤：約20萬以上/片 ◆ 玻尿酸防沾黏貼片：約2萬 |
| 住院 手術費用 |
健保不給付的手術項目越來越多，手術費往往成了最沉重的開銷，得靠醫療險來轉嫁。保單上的的額度有時要對照手術表的比例係數才能決定適合的保額。 | ◆ 達文西手術費：約15萬以上（視部位而定） ◆ 脊椎內視鏡微創手術：約10萬以上 |
| 門診 手術費用 |
手術未必需住院，此項目可理賠單純門診的手術費。 | ◆ 痔瘡手術費：約3萬以上 ◆ 部分微創手術：約數萬以上（視部位而定） |
| 門診 手術雜費 |
門診手術衍生的手術雜費，通常手術用特殊材料、麻醉費等，都屬於這範疇。 | ◆ 白內障移植用水晶體：較好品質的約6萬以上 |
2024-02-02 13:21
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湯尼
保險業務員
新北市
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Q:
條款寫到「被保險人住院期間內所發生，且依全民健康保險規定其保險對象應自行負擔及不屬全民健康保險給付範圍之下列各項費用核付之每次住院院醫療費用保險金」
因為我們是要住院檢查後，拿20天的藥持續治療。醫生也有註明要用此藥治療，但保險公司以此藥為院外用藥，不符合條款之給付範圍。
目前已經有請理賠中心再重新審視，並在等結果中。
但我這邊想請問，這邊的住院期間內所發生應該不包含住院期間所使用的意思吧。
因為我們當初買保險時，根本不知這件事，只知道業務員跟我們說，實支實付一定要買，這樣住院時，健保沒有給付要自費的部分就可以申請理賠，也可以減輕住院人的負擔。我們也是依照醫生的建議，安排住院、檢查，然後拿藥。
因此想請問這樣保險公司不理賠，合理嗎？
因為它不像台壽直接寫清楚，院外用藥不理賠。一般而言，在消費者不知道的情況下，是不是應該以消費者為考量呢？另外，「住院期間內所發生」應該不包含「住院期間所使用」吧。就感覺現在要理賠了，保險公司開始在玩文字遊戲。當然或許最後保險公司同意理賠了，但對於經濟不寬裕、現金流不足的小家庭來說，要等一段時間才理賠，那也是一大負擔。
A:
以前沒有這麼嚴格
現在實支被玩爛了
就會開始刁東刁西
先猜遠雄或是宏泰
2024-02-02 13:23
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雨愛愛
保戶
國泰人壽的。
診斷書內容為「性早熟並預估成年身高不足」
處置過程與建議事項為「病患因上述原因於民國xxx年xx月xx日入住本院一般病房，接受檢查後於民國xxx年xx月xx日出院，應接受生長激素治療與門診追蹤」，然後是「健保身份」
收據已經沒有留下耶，但主要是藥費14萬多，都是生長激素，後來有要我們附上住院病理摘要、護理記錄、用藥跟自費明細，在用藥明細有寫到「生長激素」。
然後保險公司以「保險公司以此藥為院外用藥，不符合條款之給付範圍」，不理配藥物費用的部分。
不好意思，因為以前沒有遇過，後續還要附上住院病例摘要、住院護理記錄、用藥與自費明細的補件，更從來沒有遇過藥費沒有理賠的。因為當初買實支實付就被告知，只要有住院，然後處置的過程跟藥費只要根這次住院疾病治療有關的，就可以申請，從來沒有聽過什麼院內用藥的字眼。然後最近突然拿起保單看條款，也只是寫「被保險人住院期間內所發生，且依全民健康保險規定其保險對象應自行負擔及不屬全民健康保險給付範圍之下列各項費用核付之每次住院院醫療費用保險金」。就感覺保險公司是不是把住院期間內所發生的範圍無限擴大。然後我有查到下面兩個案例，似乎跟我們案例很像，因此想說在這邊請教專業人士解疑惑。
因為我們只是小康之家，這突然的費用真的讓我們壓力很大。
https://www.commonhealth.com.tw/article/87566
https://www.letf.com.tw/%E3%80%90%E5%87%BA%E9%99%A2%E4%BD%BF%E7%94%A8%E7%9A%84%E8%87%AA%E8%B2%BB%E8%97%A5%E7%89%A9%EF%BC%8C%E8%B3%A0%E4%B8%8D%E8%B3%A0%EF%BC%9F%E3%80%91/
診斷書內容為「性早熟並預估成年身高不足」
處置過程與建議事項為「病患因上述原因於民國xxx年xx月xx日入住本院一般病房，接受檢查後於民國xxx年xx月xx日出院，應接受生長激素治療與門診追蹤」，然後是「健保身份」
收據已經沒有留下耶，但主要是藥費14萬多，都是生長激素，後來有要我們附上住院病理摘要、護理記錄、用藥跟自費明細，在用藥明細有寫到「生長激素」。
然後保險公司以「保險公司以此藥為院外用藥，不符合條款之給付範圍」，不理配藥物費用的部分。
不好意思，因為以前沒有遇過，後續還要附上住院病例摘要、住院護理記錄、用藥與自費明細的補件，更從來沒有遇過藥費沒有理賠的。因為當初買實支實付就被告知，只要有住院，然後處置的過程跟藥費只要根這次住院疾病治療有關的，就可以申請，從來沒有聽過什麼院內用藥的字眼。然後最近突然拿起保單看條款，也只是寫「被保險人住院期間內所發生，且依全民健康保險規定其保險對象應自行負擔及不屬全民健康保險給付範圍之下列各項費用核付之每次住院院醫療費用保險金」。就感覺保險公司是不是把住院期間內所發生的範圍無限擴大。然後我有查到下面兩個案例，似乎跟我們案例很像，因此想說在這邊請教專業人士解疑惑。
因為我們只是小康之家，這突然的費用真的讓我們壓力很大。
https://www.commonhealth.com.tw/article/87566
https://www.letf.com.tw/%E3%80%90%E5%87%BA%E9%99%A2%E4%BD%BF%E7%94%A8%E7%9A%84%E8%87%AA%E8%B2%BB%E8%97%A5%E7%89%A9%EF%BC%8C%E8%B3%A0%E4%B8%8D%E8%B3%A0%EF%BC%9F%E3%80%91/
2024-02-04 06:23
湯尼
保險業務員
新北市
新北市
通常 17 小時內回覆討論區
金額比較高保險公司就會刁難
看看保戶會不會知難而退放棄
你的狀況申訴後無效就走評議
個人覺得理賠的機會還是有的
好奇在醫院有用到生長激素嗎
還是全部都是建議出院後使用
看看保戶會不會知難而退放棄
你的狀況申訴後無效就走評議
個人覺得理賠的機會還是有的
好奇在醫院有用到生長激素嗎
還是全部都是建議出院後使用
2024-02-04 06:51
雨愛愛
保戶
我們的保額是10萬，藥費是144000。所以最多只有10萬。
我們沒有在醫院打，或是說這部分我們是第一次打生長激素，所以都是聽醫生的安排。因為醫生說要安排住院抽血檢查。然後接收到住院通知，辦理住院後，才知道這個檢查要空腹8小時，而且每一小時要抽血一次，共3次。然後出院後，領藥回家。
中間女兒還有點頭暈，不過因為只有15分鐘，女兒躺一下就沒事了，所以沒跟護士講，護理記錄也就沒有紀錄了。
2/1保險公司的理賠人員說會跟主管討論後再處理。
目前的狀況大概是這樣。只是想說年關將近了，想說如果沒有問題的話，是不是應該在2/2或2/5的上班日會通知結果呢？
還是有可能拖到過年後呢？
但業務員有說因為條款沒有寫到院內用藥，只有寫「住院期間內所發生」，所以應該沒有所謂的「不符合條款之給付範圍」。再者因為身份是健保身份，不是民眾身份，這部分也是有利的。然後他是跟我說，如果不滿意理賠中心的結果，可以打到國泰人壽的客服中心，再不滿意，就申訴到金管會。
另外，他有提醒我，可以的話，盡可能在醫院有注射針劑的紀錄。這部分我就有點不解，會因為在在醫院有注射針劑的紀錄，就會比較有理賠機會嗎？謝謝。
我們沒有在醫院打，或是說這部分我們是第一次打生長激素，所以都是聽醫生的安排。因為醫生說要安排住院抽血檢查。然後接收到住院通知，辦理住院後，才知道這個檢查要空腹8小時，而且每一小時要抽血一次，共3次。然後出院後，領藥回家。
中間女兒還有點頭暈，不過因為只有15分鐘，女兒躺一下就沒事了，所以沒跟護士講，護理記錄也就沒有紀錄了。
2/1保險公司的理賠人員說會跟主管討論後再處理。
目前的狀況大概是這樣。只是想說年關將近了，想說如果沒有問題的話，是不是應該在2/2或2/5的上班日會通知結果呢？
還是有可能拖到過年後呢？
但業務員有說因為條款沒有寫到院內用藥，只有寫「住院期間內所發生」，所以應該沒有所謂的「不符合條款之給付範圍」。再者因為身份是健保身份，不是民眾身份，這部分也是有利的。然後他是跟我說，如果不滿意理賠中心的結果，可以打到國泰人壽的客服中心，再不滿意，就申訴到金管會。
另外，他有提醒我，可以的話，盡可能在醫院有注射針劑的紀錄。這部分我就有點不解，會因為在在醫院有注射針劑的紀錄，就會比較有理賠機會嗎？謝謝。
2024-02-04 08:14
湯尼
保險業務員
新北市
新北市
通常 17 小時內回覆討論區
所以這也是我問的原因
有在醫院先打生長激素
療程的關係剩下出院打
這爭取起來就更有力道
會拖多久這個也很難說
可能最後會要求簽批註
有在醫院先打生長激素
療程的關係剩下出院打
這爭取起來就更有力道
會拖多久這個也很難說
可能最後會要求簽批註
2024-02-04 10:16
雨愛愛
保戶
因爲這個療程還要三次，每三個月ㄧ次。請問這次沒有在醫院打，即使下次有在醫院打，會影響到下次的理賠申請嗎？請問什麼是簽批註呢？是指只有這次有理賠，下次就沒機會了嗎？謝謝。
2024-02-04 10:30
雨愛愛
保戶
沒想到有在醫院先打那麼重要。我們真的不知道。
2024-02-04 10:38
湯尼
保險業務員
新北市
新北市
通常 17 小時內回覆討論區
Q:
因爲這個療程還要三次，每三個月ㄧ次。請問這次沒有在醫院打，即使下次有在醫院打，會影響到下次的理賠申請嗎？請問什麼是簽批註呢？是指只有這次有理賠，下次就沒機會了嗎？謝謝。
A:
是的，可能會批註以後一樣的情況不賠
Q:
沒想到有在醫院先打那麼重要。我們真的不知道。
A:
就可以踩說確實有在住院期間使用
只是療程的關係後續改成門診施打
因爲這個療程還要三次，每三個月ㄧ次。請問這次沒有在醫院打，即使下次有在醫院打，會影響到下次的理賠申請嗎？請問什麼是簽批註呢？是指只有這次有理賠，下次就沒機會了嗎？謝謝。
A:
是的，可能會批註以後一樣的情況不賠
Q:
沒想到有在醫院先打那麼重要。我們真的不知道。
A:
就可以踩說確實有在住院期間使用
只是療程的關係後續改成門診施打
2024-02-04 12:38
雨愛愛
保戶
方便請問，批註的部份，我們會看到嗎？還是他們理賠單位私下註記呢？
另外，假設我們下次改在醫院先打一針，是否就代表「不是一樣的狀況呢」？然後一樣有理賠的機會呢？
我也是第一次遇到這種情況。不然一直以爲實支實付就是住院的非健保自費部份。因爲當初業務員也是跟我這麼說的。
而且診斷證明也寫到要注射生長激素治療及門診追蹤。從來沒有想過ㄧ定要院內打。重點是出院才拿到藥。
沒想到陷井那麼多。
另外，假設我們下次改在醫院先打一針，是否就代表「不是一樣的狀況呢」？然後一樣有理賠的機會呢？
我也是第一次遇到這種情況。不然一直以爲實支實付就是住院的非健保自費部份。因爲當初業務員也是跟我這麼說的。
而且診斷證明也寫到要注射生長激素治療及門診追蹤。從來沒有想過ㄧ定要院內打。重點是出院才拿到藥。
沒想到陷井那麼多。
2024-02-04 12:53
湯尼
保險業務員
新北市
新北市
通常 17 小時內回覆討論區
Q:
方便請問，批註的部份，我們會看到嗎？還是他們理賠單位私下註記呢？
另外，假設我們下次改在醫院先打一針，是否就代表「不是一樣的狀況呢」？然後一樣有理賠的機會呢？
我也是第一次遇到這種情況。不然一直以爲實支實付就是住院的非健保自費部份。因爲當初業務員也是跟我這麼說的。
而且診斷證明也寫到要注射生長激素治療及門診追蹤。從來沒有想過ㄧ定要院內打。重點是出院才拿到藥。
沒想到陷井那麼多。
A:
理賠批註單通常都是簽了才會給錢
一樣的狀況是指使用生長激素治療
有沒有在醫院用藥只是比較好爭取
也不是真的這樣就可以保證全額賠
對保險公司而言院外用藥就是先擋
遇到不爭取的保戶保險公司就賺到
方便請問，批註的部份，我們會看到嗎？還是他們理賠單位私下註記呢？
另外，假設我們下次改在醫院先打一針，是否就代表「不是一樣的狀況呢」？然後一樣有理賠的機會呢？
我也是第一次遇到這種情況。不然一直以爲實支實付就是住院的非健保自費部份。因爲當初業務員也是跟我這麼說的。
而且診斷證明也寫到要注射生長激素治療及門診追蹤。從來沒有想過ㄧ定要院內打。重點是出院才拿到藥。
沒想到陷井那麼多。
A:
理賠批註單通常都是簽了才會給錢
一樣的狀況是指使用生長激素治療
有沒有在醫院用藥只是比較好爭取
也不是真的這樣就可以保證全額賠
對保險公司而言院外用藥就是先擋
遇到不爭取的保戶保險公司就賺到
2024-02-04 14:31
雨愛愛
保戶
謝謝您。
1. 所以最好的狀況就是不要有批註對不對？
2. 「有沒有在醫院用藥只是比較好爭取」，不好意思，請問這句話的意思是，就算有批註，如果第一針有在住院時用藥，還有有機會爭取理賠對嗎？
3. 「也不是真的這樣就可以保證全額賠」，不好意思，這句話的意思是指，我們的藥費的14萬多，但因為我們的保單金額只有10萬，所以就是用10萬去打折的意思嗎？那這邊我有一個好奇的問題。如果我這次接受打折了，那是不是代表下一次就會這樣打折下去理賠了呢？因為我們小朋友還有治療至少1次，至多3次。每次都要11萬到14萬不等。
4. 「對保險公司而言院外用藥就是先擋,遇到不爭取的保戶保險公司就賺到」，不好意思，這句話的意思就是指，不管如何還是要爭取對吧。
5. 另外，業務員有建議我，下次務必第一針一定要在醫院打，然後建議在診斷證明書加註「留院觀察、避免副作用」，就是為了下次申請理賠時，可以更有機會對嗎？例如：這樣寫對嗎？「接受檢查及施打生長激素，留院觀察避免副作用後於民國xxx年xx月xx日出院，應接受持續治療與門診追蹤」。
謝謝您。
1. 所以最好的狀況就是不要有批註對不對？
2. 「有沒有在醫院用藥只是比較好爭取」，不好意思，請問這句話的意思是，就算有批註，如果第一針有在住院時用藥，還有有機會爭取理賠對嗎？
3. 「也不是真的這樣就可以保證全額賠」，不好意思，這句話的意思是指，我們的藥費的14萬多，但因為我們的保單金額只有10萬，所以就是用10萬去打折的意思嗎？那這邊我有一個好奇的問題。如果我這次接受打折了，那是不是代表下一次就會這樣打折下去理賠了呢？因為我們小朋友還有治療至少1次，至多3次。每次都要11萬到14萬不等。
4. 「對保險公司而言院外用藥就是先擋,遇到不爭取的保戶保險公司就賺到」，不好意思，這句話的意思就是指，不管如何還是要爭取對吧。
5. 另外，業務員有建議我，下次務必第一針一定要在醫院打，然後建議在診斷證明書加註「留院觀察、避免副作用」，就是為了下次申請理賠時，可以更有機會對嗎？例如：這樣寫對嗎？「接受檢查及施打生長激素，留院觀察避免副作用後於民國xxx年xx月xx日出院，應接受持續治療與門診追蹤」。
謝謝您。
2024-02-04 15:43
雨愛愛
保戶
可以順便請問，我的案例是否跟評議中心的這個案例很像呢？
https://ods.foi.org.tw/download.aspx?article=1040001215
當然我是找我對我有利的，因為這個也是強調在院外用藥，然後判保險公司輸的。
而我看後面保險公司營的部分倒不是在院外用藥的部分，而是強調是否有住院的必要性。
https://ods.foi.org.tw/download.aspx?article=1040001215
當然我是找我對我有利的，因為這個也是強調在院外用藥，然後判保險公司輸的。
而我看後面保險公司營的部分倒不是在院外用藥的部分，而是強調是否有住院的必要性。
2024-02-04 15:50
湯尼
保險業務員
新北市
新北市
通常 17 小時內回覆討論區
Q1:
所以最好的狀況就是不要有批註對不對？
A1:
不要有批註還有賠下來
就代表國泰以後都要吃
Q2:
「有沒有在醫院用藥只是比較好爭取」，不好意思，請問這句話的意思是，就算有批註，如果第一針有在住院時用藥，還有有機會爭取理賠對嗎？
A2:
有批註就沒辦法
基本上等同放棄
Q3:
「也不是真的這樣就可以保證全額賠」，不好意思，這句話的意思是指，我們的藥費的14萬多，但因為我們的保單金額只有10萬，所以就是用10萬去打折的意思嗎？那這邊我有一個好奇的問題。如果我這次接受打折了，那是不是代表下一次就會這樣打折下去理賠了呢？因為我們小朋友還有治療至少1次，至多3次。每次都要11萬到14萬不等。
A3:
這裡的全額賠不是在講額度上限
是在講院內院外生長激素的費用
Q4:
「對保險公司而言院外用藥就是先擋,遇到不爭取的保戶保險公司就賺到」，不好意思，這句話的意思就是指，不管如何還是要爭取對吧。
A4:
不爭取就等同放棄
有爭取就還有希望
Q5:
另外，業務員有建議我，下次務必第一針一定要在醫院打，然後建議在診斷證明書加註「留院觀察、避免副作用」，就是為了下次申請理賠時，可以更有機會對嗎？例如：這樣寫對嗎？「接受檢查及施打生長激素，留院觀察避免副作用後於民國xxx年xx月xx日出院，應接受持續治療與門診追蹤」。
A5:
當然這個做法會好一點
但還是先看這次的結果
理賠的眉角很多
而且都算是個案
就算別人有理賠
不一定你可以賠
遇到的理賠人員
也會有很大落差
期待你的好消息
所以最好的狀況就是不要有批註對不對？
A1:
不要有批註還有賠下來
就代表國泰以後都要吃
Q2:
「有沒有在醫院用藥只是比較好爭取」，不好意思，請問這句話的意思是，就算有批註，如果第一針有在住院時用藥，還有有機會爭取理賠對嗎？
A2:
有批註就沒辦法
基本上等同放棄
Q3:
「也不是真的這樣就可以保證全額賠」，不好意思，這句話的意思是指，我們的藥費的14萬多，但因為我們的保單金額只有10萬，所以就是用10萬去打折的意思嗎？那這邊我有一個好奇的問題。如果我這次接受打折了，那是不是代表下一次就會這樣打折下去理賠了呢？因為我們小朋友還有治療至少1次，至多3次。每次都要11萬到14萬不等。
A3:
這裡的全額賠不是在講額度上限
是在講院內院外生長激素的費用
Q4:
「對保險公司而言院外用藥就是先擋,遇到不爭取的保戶保險公司就賺到」，不好意思，這句話的意思就是指，不管如何還是要爭取對吧。
A4:
不爭取就等同放棄
有爭取就還有希望
Q5:
另外，業務員有建議我，下次務必第一針一定要在醫院打，然後建議在診斷證明書加註「留院觀察、避免副作用」，就是為了下次申請理賠時，可以更有機會對嗎？例如：這樣寫對嗎？「接受檢查及施打生長激素，留院觀察避免副作用後於民國xxx年xx月xx日出院，應接受持續治療與門診追蹤」。
A5:
當然這個做法會好一點
但還是先看這次的結果
理賠的眉角很多
而且都算是個案
就算別人有理賠
不一定你可以賠
遇到的理賠人員
也會有很大落差
期待你的好消息
2024-02-04 16:36
雨愛愛
保戶
真的很感謝你。所以下次的理賠人員跟這次的理賠人員也不一定會是同一個人對不對。
總之，每次的申請都是個案，就先依照業務員的建議去做，至少機會比較大。
2/1上午，業務員跟我說，壽險的理賠人員表示會跟主管討論後，再重新考慮理賠方式。
因為學保是跟壽險同樣公司，但學保的理賠人員卻說沒有轉圜的餘地，因為學保人員表示，學保的繳費金額並不高，所以沒有轉圜的餘地。
但過了一段時間後，學保的理賠人員突然打給我業務員表示，等公司高層決定後，再重新考慮學保理賠方式。
雖然透過這樣的描述很難給確定的答案，但似乎是有轉圜的餘地，只是不知道是會全額、部分、還是會有批註對吧。
總之，每次的申請都是個案，就先依照業務員的建議去做，至少機會比較大。
2/1上午，業務員跟我說，壽險的理賠人員表示會跟主管討論後，再重新考慮理賠方式。
因為學保是跟壽險同樣公司，但學保的理賠人員卻說沒有轉圜的餘地，因為學保人員表示，學保的繳費金額並不高，所以沒有轉圜的餘地。
但過了一段時間後，學保的理賠人員突然打給我業務員表示，等公司高層決定後，再重新考慮學保理賠方式。
雖然透過這樣的描述很難給確定的答案，但似乎是有轉圜的餘地，只是不知道是會全額、部分、還是會有批註對吧。
2024-02-04 16:55
湯尼
保險業務員
新北市
新北市
通常 17 小時內回覆討論區
Q:
真的很感謝你。所以下次的理賠人員跟這次的理賠人員也不一定會是同一個人對不對。
總之，每次的申請都是個案，就先依照業務員的建議去做，至少機會比較大。
A:
沒錯～
Q:
2/1上午，業務員跟我說，壽險的理賠人員表示會跟主管討論後，再重新考慮理賠方式。
因為學保是跟壽險同樣公司，但學保的理賠人員卻說沒有轉圜的餘地，因為學保人員表示，學保的繳費金額並不高，所以沒有轉圜的餘地。
但過了一段時間後，學保的理賠人員突然打給我業務員表示，等公司高層決定後，再重新考慮學保理賠方式。
A:
學保的雜費限額也不高
人壽賠學保沒理由不賠
Q:
雖然透過這樣的描述很難給確定的答案，但似乎是有轉圜的餘地，只是不知道是會全額、部分、還是會有批註對吧。
A:
也還是有可能拒賠
等結果出來再討論
你的業務算是不錯
感覺很積極在處理
真的很感謝你。所以下次的理賠人員跟這次的理賠人員也不一定會是同一個人對不對。
總之，每次的申請都是個案，就先依照業務員的建議去做，至少機會比較大。
A:
沒錯～
Q:
2/1上午，業務員跟我說，壽險的理賠人員表示會跟主管討論後，再重新考慮理賠方式。
因為學保是跟壽險同樣公司，但學保的理賠人員卻說沒有轉圜的餘地，因為學保人員表示，學保的繳費金額並不高，所以沒有轉圜的餘地。
但過了一段時間後，學保的理賠人員突然打給我業務員表示，等公司高層決定後，再重新考慮學保理賠方式。
A:
學保的雜費限額也不高
人壽賠學保沒理由不賠
Q:
雖然透過這樣的描述很難給確定的答案，但似乎是有轉圜的餘地，只是不知道是會全額、部分、還是會有批註對吧。
A:
也還是有可能拒賠
等結果出來再討論
你的業務算是不錯
感覺很積極在處理
2024-02-04 23:36
雨愛愛
保戶
不好意思，可以再請教一個問題嗎？因為太太醫院的團保也是國泰人壽的。然後團保傳的簡訊一直在審核中，以往只要有過的話，團保也都會簡訊通知。但這次卻沒有通知審查結果，但我自己去國泰人壽網站查詢理賠進度後，卻顯示已經理賠了，但卻沒有顯示任何資料表示為何藥費沒有理賠。所以代表這部分還在審查中對嗎？
2024-02-05 00:52
湯尼
保險業務員
新北市
新北市
通常 17 小時內回覆討論區
Q:
不好意思，可以再請教一個問題嗎？因為太太醫院的團保也是國泰人壽的。然後團保傳的簡訊一直在審核中，以往只要有過的話，團保也都會簡訊通知。但這次卻沒有通知審查結果，但我自己去國泰人壽網站查詢理賠進度後，卻顯示已經理賠了，但卻沒有顯示任何資料表示為何藥費沒有理賠。所以代表這部分還在審查中對嗎？
A:
有可能是拆開理賠
也有可能是缺資料
應該會有理賠明細
上面寫的比較清楚
或有理賠人員電話
可以打電話去確認
不好意思，可以再請教一個問題嗎？因為太太醫院的團保也是國泰人壽的。然後團保傳的簡訊一直在審核中，以往只要有過的話，團保也都會簡訊通知。但這次卻沒有通知審查結果，但我自己去國泰人壽網站查詢理賠進度後，卻顯示已經理賠了，但卻沒有顯示任何資料表示為何藥費沒有理賠。所以代表這部分還在審查中對嗎？
A:
有可能是拆開理賠
也有可能是缺資料
應該會有理賠明細
上面寫的比較清楚
或有理賠人員電話
可以打電話去確認
2024-02-05 02:41
雨愛愛
保戶
我們壽險、學保、醫院團保都是送一樣的資料。確定沒有理賠明細。因爲明細的部份都是透過簡訊，然後輸入身分證號碼後打開檔案才會顯示。人壽網站上查到的只有理賠金額，沒有任何說明。剛剛有打給業務，他說等壽險有回覆後再來決定下一步。然後很麻煩，聽說現在理賠人員用上簽方式，待高層主管的決定。
2024-02-05 03:00
湯尼
保險業務員
新北市
新北市
通常 17 小時內回覆討論區
確實有理賠爭議或額度過高
理賠人員都需要主管的核准
他們本身能簽核的範圍有限
理賠人員都需要主管的核准
他們本身能簽核的範圍有限
2024-02-05 04:15
雨愛愛
保戶
真的花一次錢買一次教訓。這次最大的爭議在於沒有在醫院打第一針。若有的話，爭議就會更小。現在唯一有利的只有醫生指示用藥與健保身份。
2024-02-05 05:27
湯尼
保險業務員
新北市
新北市
通常 17 小時內回覆討論區
Q:
真的花一次錢買一次教訓。這次最大的爭議在於沒有在醫院打第一針。若有的話，爭議就會更小。現在唯一有利的只有醫生指示用藥與健保身份。
A:
是呀～畢竟我們也只知道個大概
可以給的建議有限也會不夠全面
在必要性住院的部分基本沒問題
真的花一次錢買一次教訓。這次最大的爭議在於沒有在醫院打第一針。若有的話，爭議就會更小。現在唯一有利的只有醫生指示用藥與健保身份。
A:
是呀～畢竟我們也只知道個大概
可以給的建議有限也會不夠全面
在必要性住院的部分基本沒問題
2024-02-05 06:06
雨愛愛
保戶
因為我是看到下面兩個案例
1. https://www.commonhealth.com.tw/article/87566
2. https://www.letf.com.tw/%E3%80%90%E5%87%BA%E9%99%A2%E4%BD%BF%E7%94%A8%E7%9A%84%E8%87%AA%E8%B2%BB%E8%97%A5%E7%89%A9%EF%BC%8C%E8%B3%A0%E4%B8%8D%E8%B3%A0%EF%BC%9F%E3%80%91/
感覺對我是有利的。不過當然有成功的案例，也會有失敗的案例。
更希望保險公司這邊可以直接理賠，連公司的申訴電話都不用打是最好的。
1. https://www.commonhealth.com.tw/article/87566
2. https://www.letf.com.tw/%E3%80%90%E5%87%BA%E9%99%A2%E4%BD%BF%E7%94%A8%E7%9A%84%E8%87%AA%E8%B2%BB%E8%97%A5%E7%89%A9%EF%BC%8C%E8%B3%A0%E4%B8%8D%E8%B3%A0%EF%BC%9F%E3%80%91/
感覺對我是有利的。不過當然有成功的案例，也會有失敗的案例。
更希望保險公司這邊可以直接理賠，連公司的申訴電話都不用打是最好的。
2024-02-05 06:22
雨愛愛
保戶
因為這次是用刷卡的，2月底就要付卡費了。真的很怕理賠被拒。然後還要打公司申訴電話，不行還要送評議，就覺得很擔心。
2024-02-05 06:23
湯尼
保險業務員
新北市
新北市
通常 17 小時內回覆討論區
放寬心等好消息吧
保險公司也怕評議
保險公司也怕評議
2024-02-05 06:59
雨愛愛
保戶
謝謝您。
對了，方便請教一下。
有聽說保險公司其實也不喜歡保戶打公司申訴電話，或是保戶去評議中心申訴。請問是為什麼嗎？
對了，方便請教一下。
有聽說保險公司其實也不喜歡保戶打公司申訴電話，或是保戶去評議中心申訴。請問是為什麼嗎？
2024-02-05 07:10
湯尼
保險業務員
新北市
新北市
通常 17 小時內回覆討論區
Q:
謝謝您。
對了，方便請教一下。
有聽說保險公司其實也不喜歡保戶打公司申訴電話，或是保戶去評議中心申訴。請問是為什麼嗎？
A:
因為保險公司被申訴就一定要處理
上評議或是金管會檢舉不管贏還輸
保險公司好像要付一筆錢跟被記點
謝謝您。
對了，方便請教一下。
有聽說保險公司其實也不喜歡保戶打公司申訴電話，或是保戶去評議中心申訴。請問是為什麼嗎？
A:
因為保險公司被申訴就一定要處理
上評議或是金管會檢舉不管贏還輸
保險公司好像要付一筆錢跟被記點
2024-02-05 07:39
雨愛愛
保戶
原來如此，難怪會有所謂的通融。因為剛剛醫院團保的通知也下來了，可能都是國泰人壽承保的，都是顯示「藥費xxx元為院外用藥，非條款約定之給付範圍」。
2024-02-05 08:07
雨愛愛
保戶
方便請教一下，假設理賠人員後來告知高層決定拒陪，這時候打國泰人壽的申訴電話還有用嗎？還是只是為了因應評議中心的規定，在上訴到評議中心前，一定要先有金融服務公司的申訴結果，始得到評議中心申訴呢？
2024-02-05 09:10
湯尼
保險業務員
新北市
新北市
通常 17 小時內回覆討論區
評議前一定要先客訴留底
客訴後沒有結果才會受理
客訴後沒有結果才會受理
2024-02-05 12:53
雨愛愛
保戶
不好意思，因為自己有點擔心，想請問您的經驗。假設業務員有通知我，2/1理賠人員已告知他，會與主管討論後再處理。一般這樣是不是就是代表有機會呢？還是多只是形式而已呢？另外，這種都會拖很久時間嗎？因為我們家庭的經濟不是很充裕，但為了孩子，加上當時也有詢問過業務員，只是我們真的第一次，不知道要在院內施打第一針。然後也是頭一次遇到保險不理賠藥費的部分。因為當初我們都認為只要有住院，然後只要是醫師指示用藥就可以申請理賠了。而且我剛剛看了一下，醫生也只開20天的藥。
2024-02-06 03:17
湯尼
保險業務員
新北市
新北市
通常 17 小時內回覆討論區
正常一個禮拜就會有消息
你可以自己電話追蹤進度
真的要走評議或是拖很久
建議你先跟親友借錢紓困
不要把希望都放在保險上
目前很多銀行推小額貸款
隨借隨還可以臨時週轉用
你可以自己電話追蹤進度
真的要走評議或是拖很久
建議你先跟親友借錢紓困
不要把希望都放在保險上
目前很多銀行推小額貸款
隨借隨還可以臨時週轉用
2024-02-06 04:01
雨愛愛
保戶
謝謝您的回覆，所以有可能拖到過年後了對吧。因為2/1理賠人員收到通知。如果以工作天來算，最快就是明天，如果明天沒有就要拖到過年後了對吧。
不過這次理賠人員的結果若是不滿意的話，我要先打到公司的客服電話申訴還是不滿意後，才能再走評議對吧。
不過這次理賠人員的結果若是不滿意的話，我要先打到公司的客服電話申訴還是不滿意後，才能再走評議對吧。
2024-02-06 04:11
雨愛愛
保戶
我剛剛打國泰人壽服務電話，他說只要是在住院時的藥費收據都可以申請耶。不過當然他最後是說還是以理賠人員為主。但依據條款上面的定義，就是住院時的藥費都屬於雜費，理賠不能超過限額。
他叫我看下面條款。
我只是好奇，院外用藥是不符合哪一個條款呢？
當然目前理賠人員說會跟主管反應，然後再給我回覆。
但我最壞的狀況是，假設還是不理賠的話，我打到國泰人壽的申訴電話時，我是否可以用下面的條款來強調我理賠的合理性呢？而且我請教他們服務人員，也是說就是住院產生扣除掉健保後的自費費用。而且我覺得這樣對保戶很不公平，保了12年，從來沒有人跟我們說什麼院內用藥、院外用藥什麼的。我們就是依照當初業務員講的，確實依據醫生建議住院，然後有收據。重點是我們也沒有亂買藥，而且也是依據醫生的只是要持續使用藥物20天。然後三個月後再檢查是否還要繼續治療。
一、實支實付型
（一）每日住院經常費用保險金
被保險人因第三條之約定而以全民健康保險之保險對象身分住院診療時，本公司按該被保
險人住院期間內所發生，且依全民健康保險規定其保險對象應自行負擔及不屬全民健康保
險給付範圍之下列各項費用核付「每日住院經常費用保險金」，但每日最高給付金額以其
投保計劃之「每日住院經常費用保險金限額」為限。
１.超等住院之病房費差額。
２.管灌飲食以外之膳食費。
３.特別護士以外之護理費。
被保險人同一次住院最高給付日數以三百六十五日為限。
（二）每次住院醫療費用保險金
被保險人因第三條之約定而以全民健康保險之保險對象身分住院診療時，本公司按該被保
險人住院期間內所發生，且依全民健康保險規定其保險對象應自行負擔及不屬全民健康保
險給付範圍之下列各項費用核付「每次住院醫療費用保險金」，但被保險人同一次住院最
高給付金額以其投保計劃之「每次住院醫療費用保險金限額」為限。
１.醫師指示用藥。
２.血液（非緊急傷病必要之輸血）。
３.掛號費及證明文件。
４.來往醫院之救護車費。
５.超過全民健康保險給付之住院醫療費用。
他叫我看下面條款。
我只是好奇，院外用藥是不符合哪一個條款呢？
當然目前理賠人員說會跟主管反應，然後再給我回覆。
但我最壞的狀況是，假設還是不理賠的話，我打到國泰人壽的申訴電話時，我是否可以用下面的條款來強調我理賠的合理性呢？而且我請教他們服務人員，也是說就是住院產生扣除掉健保後的自費費用。而且我覺得這樣對保戶很不公平，保了12年，從來沒有人跟我們說什麼院內用藥、院外用藥什麼的。我們就是依照當初業務員講的，確實依據醫生建議住院，然後有收據。重點是我們也沒有亂買藥，而且也是依據醫生的只是要持續使用藥物20天。然後三個月後再檢查是否還要繼續治療。
一、實支實付型
（一）每日住院經常費用保險金
被保險人因第三條之約定而以全民健康保險之保險對象身分住院診療時，本公司按該被保
險人住院期間內所發生，且依全民健康保險規定其保險對象應自行負擔及不屬全民健康保
險給付範圍之下列各項費用核付「每日住院經常費用保險金」，但每日最高給付金額以其
投保計劃之「每日住院經常費用保險金限額」為限。
１.超等住院之病房費差額。
２.管灌飲食以外之膳食費。
３.特別護士以外之護理費。
被保險人同一次住院最高給付日數以三百六十五日為限。
（二）每次住院醫療費用保險金
被保險人因第三條之約定而以全民健康保險之保險對象身分住院診療時，本公司按該被保
險人住院期間內所發生，且依全民健康保險規定其保險對象應自行負擔及不屬全民健康保
險給付範圍之下列各項費用核付「每次住院醫療費用保險金」，但被保險人同一次住院最
高給付金額以其投保計劃之「每次住院醫療費用保險金限額」為限。
１.醫師指示用藥。
２.血液（非緊急傷病必要之輸血）。
３.掛號費及證明文件。
４.來往醫院之救護車費。
５.超過全民健康保險給付之住院醫療費用。
2024-02-06 09:38
湯尼
保險業務員
新北市
新北市
通常 17 小時內回覆討論區
保險公司就是故意玩文字遊戲
輸不起的保險公司就會這樣做
不然就是阿莎力的趕快賠一賠
輸不起的保險公司就會這樣做
不然就是阿莎力的趕快賠一賠
2024-02-06 10:05
雨愛愛
保戶
您好，方便請問一下，這是我業務員給我下次住院時的建議，想說請教您，是否還有要增加，然後請醫生協助的部分呢？謝謝您。
1. 建議診斷證明書盡可能可以表達「住院診療的必要性」，若健保局能因此能顯示健保身份會更好。
2. 診斷證明書的處置過程與建議事項建議是否可以增加「需要住院治療、持續治療，並留院觀察，避免副作用」這類的字句，例如：「病患因上述原因於民國xxx年xx月xx日入住本院一般病房，接受檢查及治療後，留院觀察避免副作用後於民國xxx年xx月xx日出院，應持續治療與門診追蹤」。
3. 務必在住院期間附帶檢查及注射第一針，其檢查與注射記錄必須在住院護理記錄裡面。
4. 建議針劑至多16~20天為上限，例如：跟妹妹這次的一樣或更少。
1. 建議診斷證明書盡可能可以表達「住院診療的必要性」，若健保局能因此能顯示健保身份會更好。
2. 診斷證明書的處置過程與建議事項建議是否可以增加「需要住院治療、持續治療，並留院觀察，避免副作用」這類的字句，例如：「病患因上述原因於民國xxx年xx月xx日入住本院一般病房，接受檢查及治療後，留院觀察避免副作用後於民國xxx年xx月xx日出院，應持續治療與門診追蹤」。
3. 務必在住院期間附帶檢查及注射第一針，其檢查與注射記錄必須在住院護理記錄裡面。
4. 建議針劑至多16~20天為上限，例如：跟妹妹這次的一樣或更少。
2024-02-08 05:29
雨愛愛
保戶
您好：
理賠人員回覆了，要簽同意書，內容如下，但他說同意書內容可以再修改。
原始同意書內容如下：
「每日住院經常費用保險金、每次住院醫療費用保險金本人已瞭解上述事故之藥費屬院外用藥，非屬條款約定之給付範圍。今同意xx人壽再給付新臺幣xxx元予本人後，不再以上述事故(院外用藥之費用)向xx人壽為任何請求或主張（包括但不限於延滯息及學生團體保險）。」
這邊我想改成：
「本人已瞭解本次治療之藥費屬院外用藥，非屬條款約定之給付範圍，今同意xx人壽給付新臺幣xxx元（依申請書已簽署眷屬醫療保險金指定匯款同意書)後，後續理賠申請仍依條款約定個案審查。」
主要是因為
1. 理賠人員說，若打公司電話上訴的話，最好結果也是陪一樣的金額，只是不用簽同意書，最糟就是連賠都不賠了，要我有心理準備。這部分我不知道是不是正確，我有問，假如申訴結果不滿意的話，是否可以原來的同意書理賠方案，他說不行，所以要我慎重考慮，並建議說選擇接受同意書，但同意書內容我們再來修改到雙方認同。
2. 理賠人員有跟業務員口頭承諾（這邊是透過業務員跟我說的），就算簽了同意書，下次的理賠申請還是會個案依照條款約定審查。這次同意書的內容不會有任何的參考性，完全只是針對這次的理賠所描述，但我認為「不再以上述事故(院外用藥之費用)向xx人壽為任何請求或主張」這一句話，根本就是否決以後相關事故申請的理賠，影響我們很大的權益。
這次最大的關鍵就是在「上述事故之藥費屬院外用藥，非屬條款約定之給付範圍」，我覺得如果我完全按照他們同意書的內容簽訂，擺明就是放棄自己的權益了，因此想說請教大家。
理賠人員回覆了，要簽同意書，內容如下，但他說同意書內容可以再修改。
原始同意書內容如下：
「每日住院經常費用保險金、每次住院醫療費用保險金本人已瞭解上述事故之藥費屬院外用藥，非屬條款約定之給付範圍。今同意xx人壽再給付新臺幣xxx元予本人後，不再以上述事故(院外用藥之費用)向xx人壽為任何請求或主張（包括但不限於延滯息及學生團體保險）。」
這邊我想改成：
「本人已瞭解本次治療之藥費屬院外用藥，非屬條款約定之給付範圍，今同意xx人壽給付新臺幣xxx元（依申請書已簽署眷屬醫療保險金指定匯款同意書)後，後續理賠申請仍依條款約定個案審查。」
主要是因為
1. 理賠人員說，若打公司電話上訴的話，最好結果也是陪一樣的金額，只是不用簽同意書，最糟就是連賠都不賠了，要我有心理準備。這部分我不知道是不是正確，我有問，假如申訴結果不滿意的話，是否可以原來的同意書理賠方案，他說不行，所以要我慎重考慮，並建議說選擇接受同意書，但同意書內容我們再來修改到雙方認同。
2. 理賠人員有跟業務員口頭承諾（這邊是透過業務員跟我說的），就算簽了同意書，下次的理賠申請還是會個案依照條款約定審查。這次同意書的內容不會有任何的參考性，完全只是針對這次的理賠所描述，但我認為「不再以上述事故(院外用藥之費用)向xx人壽為任何請求或主張」這一句話，根本就是否決以後相關事故申請的理賠，影響我們很大的權益。
這次最大的關鍵就是在「上述事故之藥費屬院外用藥，非屬條款約定之給付範圍」，我覺得如果我完全按照他們同意書的內容簽訂，擺明就是放棄自己的權益了，因此想說請教大家。
2024-02-24 04:28
ALEX
保險業務員
新北市
新北市
通常 14 小時內回覆討論區
通常是 院內用藥會給付 帶出去的不給付
看敘述 住院只是為了檢查 應該是此項疾病只需門診即可
有無相關病名 或者 投保公司險種呢?
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2024-02-02 19:44
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3
雨愛愛
保戶
國泰人壽的。
診斷書內容為「性早熟並預估成年身高不足」
處置過程與建議事項為「病患因上述原因於民國xxx年xx月xx日入住本院一般病房，接受檢查後於民國xxx年xx月xx日出院，應接受生長激素治療與門診追蹤」，然後是「健保身份」
收據已經沒有留下耶，但主要是藥費14萬多，都是生長激素，後來有要我們附上住院病理摘要、護理記錄、用藥跟自費明細，在用藥明細有寫到「生長激素」。
然後保險公司以「保險公司以此藥為院外用藥，不符合條款之給付範圍」，不理配藥物費用的部分。
不好意思，因為以前沒有遇過，後續還要附上住院病例摘要、住院護理記錄、用藥與自費明細的補件，更從來沒有遇過藥費沒有理賠的。因為當初買實支實付就被告知，只要有住院，然後處置的過程跟藥費只要根這次住院疾病治療有關的，就可以申請，從來沒有聽過什麼院內用藥的字眼。然後最近突然拿起保單看條款，也只是寫「被保險人住院期間內所發生，且依全民健康保險規定其保險對象應自行負擔及不屬全民健康保險給付範圍之下列各項費用核付之每次住院院醫療費用保險金」。就感覺保險公司是不是把住院期間內所發生的範圍無限擴大。然後我有查到下面兩個案例，似乎跟我們案例很像，因此想說在這邊請教專業人士解疑惑。
因為我們只是小康之家，這突然的費用真的讓我們壓力很大。
https://www.commonhealth.com.tw/article/87566
https://www.letf.com.tw/%E3%80%90%E5%87%BA%E9%99%A2%E4%BD%BF%E7%94%A8%E7%9A%84%E8%87%AA%E8%B2%BB%E8%97%A5%E7%89%A9%EF%BC%8C%E8%B3%A0%E4%B8%8D%E8%B3%A0%EF%BC%9F%E3%80%91/
診斷書內容為「性早熟並預估成年身高不足」
處置過程與建議事項為「病患因上述原因於民國xxx年xx月xx日入住本院一般病房，接受檢查後於民國xxx年xx月xx日出院，應接受生長激素治療與門診追蹤」，然後是「健保身份」
收據已經沒有留下耶，但主要是藥費14萬多，都是生長激素，後來有要我們附上住院病理摘要、護理記錄、用藥跟自費明細，在用藥明細有寫到「生長激素」。
然後保險公司以「保險公司以此藥為院外用藥，不符合條款之給付範圍」，不理配藥物費用的部分。
不好意思，因為以前沒有遇過，後續還要附上住院病例摘要、住院護理記錄、用藥與自費明細的補件，更從來沒有遇過藥費沒有理賠的。因為當初買實支實付就被告知，只要有住院，然後處置的過程跟藥費只要根這次住院疾病治療有關的，就可以申請，從來沒有聽過什麼院內用藥的字眼。然後最近突然拿起保單看條款，也只是寫「被保險人住院期間內所發生，且依全民健康保險規定其保險對象應自行負擔及不屬全民健康保險給付範圍之下列各項費用核付之每次住院院醫療費用保險金」。就感覺保險公司是不是把住院期間內所發生的範圍無限擴大。然後我有查到下面兩個案例，似乎跟我們案例很像，因此想說在這邊請教專業人士解疑惑。
因為我們只是小康之家，這突然的費用真的讓我們壓力很大。
https://www.commonhealth.com.tw/article/87566
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2024-02-04 06:23
ALEX
保險業務員
新北市
新北市
通常 14 小時內回覆討論區
這個不會理賠是正常的 只需門診施打即可
2024-02-04 13:28
雨愛愛
保戶
那會有通融的機會嗎？
2024-02-04 13:38
曉慧
保險業務員
桃園市
桃園市
通常 1 天內回覆討論區
您好，請問您是哪家保險公司的實支實付呢？ 收據及診斷證書的內容是？
2024-02-02 23:52
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1
雨愛愛
保戶
國泰人壽的。
診斷書內容為「性早熟並預估成年身高不足」
處置過程與建議事項為「病患因上述原因於民國xxx年xx月xx日入住本院一般病房，接受檢查後於民國xxx年xx月xx日出院，應接受生長激素治療與門診追蹤」，然後是「健保身份」
收據已經沒有留下耶，但主要是藥費14萬多，都是生長激素，後來有要我們附上住院病理摘要、護理記錄、用藥跟自費明細，在用藥明細有寫到「生長激素」。
然後保險公司以「保險公司以此藥為院外用藥，不符合條款之給付範圍」，不理配藥物費用的部分。
不好意思，因為以前沒有遇過，後續還要附上住院病例摘要、住院護理記錄、用藥與自費明細的補件，更從來沒有遇過藥費沒有理賠的。因為當初買實支實付就被告知，只要有住院，然後處置的過程跟藥費只要根這次住院疾病治療有關的，就可以申請，從來沒有聽過什麼院內用藥的字眼。然後最近突然拿起保單看條款，也只是寫「被保險人住院期間內所發生，且依全民健康保險規定其保險對象應自行負擔及不屬全民健康保險給付範圍之下列各項費用核付之每次住院院醫療費用保險金」。就感覺保險公司是不是把住院期間內所發生的範圍無限擴大。然後我有查到下面兩個案例，似乎跟我們案例很像，因此想說在這邊請教專業人士解疑惑。
因為我們只是小康之家，這突然的費用真的讓我們壓力很大。
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診斷書內容為「性早熟並預估成年身高不足」
處置過程與建議事項為「病患因上述原因於民國xxx年xx月xx日入住本院一般病房，接受檢查後於民國xxx年xx月xx日出院，應接受生長激素治療與門診追蹤」，然後是「健保身份」
收據已經沒有留下耶，但主要是藥費14萬多，都是生長激素，後來有要我們附上住院病理摘要、護理記錄、用藥跟自費明細，在用藥明細有寫到「生長激素」。
然後保險公司以「保險公司以此藥為院外用藥，不符合條款之給付範圍」，不理配藥物費用的部分。
不好意思，因為以前沒有遇過，後續還要附上住院病例摘要、住院護理記錄、用藥與自費明細的補件，更從來沒有遇過藥費沒有理賠的。因為當初買實支實付就被告知，只要有住院，然後處置的過程跟藥費只要根這次住院疾病治療有關的，就可以申請，從來沒有聽過什麼院內用藥的字眼。然後最近突然拿起保單看條款，也只是寫「被保險人住院期間內所發生，且依全民健康保險規定其保險對象應自行負擔及不屬全民健康保險給付範圍之下列各項費用核付之每次住院院醫療費用保險金」。就感覺保險公司是不是把住院期間內所發生的範圍無限擴大。然後我有查到下面兩個案例，似乎跟我們案例很像，因此想說在這邊請教專業人士解疑惑。
因為我們只是小康之家，這突然的費用真的讓我們壓力很大。
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2024-02-04 06:23
雨愛愛
保戶
國泰人壽的。
診斷書內容為「性早熟並預估成年身高不足」
處置過程與建議事項為「病患因上述原因於民國xxx年xx月xx日入住本院一般病房，接受檢查後於民國xxx年xx月xx日出院，應接受生長激素治療與門診追蹤」，然後是「健保身份」
收據已經沒有留下耶，但主要是藥費14萬多，都是生長激素，後來有要我們附上住院病理摘要、護理記錄、用藥跟自費明細，在用藥明細有寫到「生長激素」。
然後保險公司以「保險公司以此藥為院外用藥，不符合條款之給付範圍」，不理配藥物費用的部分。
2024-02-04 05:09
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雨愛愛
保戶
不好意思，因為以前沒有遇過，後續還要附上住院病例摘要、住院護理記錄、用藥與自費明細的補件，更從來沒有遇過藥費沒有理賠的。因為當初買實支實付就被告知，只要有住院，然後處置的過程跟藥費只要根這次住院疾病治療有關的，就可以申請，從來沒有聽過什麼院內用藥的字眼。然後最近突然拿起保單看條款，也只是寫「被保險人住院期間內所發生，且依全民健康保險規定其保險對象應自行負擔及不屬全民健康保險給付範圍之下列各項費用核付之每次住院院醫療費用保險金」。就感覺保險公司是不是把住院期間內所發生的範圍無限擴大。然後我有查到下面兩個案例，似乎跟我們案例很像，因此想說在這邊請教專業人士解疑惑。
因為我們只是小康之家，這突然的費用真的讓我們壓力很大。
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2024-02-04 05:16
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