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steven1
骨折險也有模糊的空間嗎？
骨折程度的認定和理賠金額的算法
上個月我從樓梯上摔下來，一進急診室，馬上照X光，因為當時很痛，過了不知道多久，總之沒有很久，醫生就跟我說我骨頭斷了三根，我當時還嚇了一跳，因爲我從來也沒有骨折過，結果第三天我雖然很痛，醫生說我是可以出院但還是建議留在醫院裡觀察，至少痛還可以馬上止痛。但我真的不想留在醫院裡。所以我決定出院，以上是當時的情形。
接著我申請保險，國泰說我是骨胳龜裂，當時我也不懂，我霍萊我上網看了很多關於骨折理賠的問題，我才知道原來「骨裂」這個名詞是保險業專有的名詞，於是我先到醫院請醫生看，我說請問醫生我是骨折還是骨裂？我還沒講下一句，醫生馬上就回又是保險公司問的對不對？我說對啊，你怎麼知道？他說骨頭受傷就是骨折沒有骨裂這個東西，就是保險公司想出來的名詞。而且他還指著我的X光片叫我問保險公司他們是看不出來這裡雖然沒錯位但有移位嗎？這是骨折認定的方面。
再來是賠償金額的算法：我是住院日額2000，國泰既然說我是肋骨骨裂，住院2天，我就算出來理賠金是8500，但國泰說是7000，不是很怪嗎？我就開始問別家公司所得到的答案都是8500，還沒有聽到7000的。後來國泰告訴我。骨骼龜裂按完全骨折日數1/4給付。重點來了，1/4給付指的是金額還是日數？每一家都是用金額。而他們家是用日數。他們的算法是20天*1/4=5，5-2（住院天數）=3（這就是我未住院天數），我住院病房費每日是2000，未住院是每日病房費的1/2，所以未住院理賠是2000*1/2*3=3000。我的所有理賠是2000*2=4000
4000+3000=7000
我馬上回如果以你們的算法那我肋骨骨裂，住院5天，你們怎麼算，國泰沒人可以告訴我答案
，那不是很妙嗎。想請問大家你們的算法又是如何呢？
為了這第21條（金管會條文）我特地致電金管會，我請他們很「明確」的告訴我這條文裡所謂按完全骨折日數1/2給付及按完全骨折日數1/4給付，條文裡給付是給付什麼，請他們詳盡的告訴我，他們非常明確地告訴我「當然」是「理賠金」啦。不要說我對國泰不公平，接著我再問：那我按完全骨折日數1/2pr1/4給付，我不能用日數先乘1/20pr1/4嗎？還不是一樣，小姐說「當然」「不行」。好了，因爲這次的保險我所打的每一通關於保險的電話我都會錄音，但我想我得到了我想要的答案了。假使有一天上了法院，我想這些記錄也夠他們頭疼了吧。
上個月我從樓梯上摔下來，一進急診室，馬上照X光，因為當時很痛，過了不知道多久，總之沒有很久，醫生就跟我說我骨頭斷了三根，我當時還嚇了一跳，因爲我從來也沒有骨折過，結果第三天我雖然很痛，醫生說我是可以出院但還是建議留在醫院裡觀察，至少痛還可以馬上止痛。但我真的不想留在醫院裡。所以我決定出院，以上是當時的情形。
接著我申請保險，國泰說我是骨胳龜裂，當時我也不懂，我霍萊我上網看了很多關於骨折理賠的問題，我才知道原來「骨裂」這個名詞是保險業專有的名詞，於是我先到醫院請醫生看，我說請問醫生我是骨折還是骨裂？我還沒講下一句，醫生馬上就回又是保險公司問的對不對？我說對啊，你怎麼知道？他說骨頭受傷就是骨折沒有骨裂這個東西，就是保險公司想出來的名詞。而且他還指著我的X光片叫我問保險公司他們是看不出來這裡雖然沒錯位但有移位嗎？這是骨折認定的方面。
再來是賠償金額的算法：我是住院日額2000，國泰既然說我是肋骨骨裂，住院2天，我就算出來理賠金是8500，但國泰說是7000，不是很怪嗎？我就開始問別家公司所得到的答案都是8500，還沒有聽到7000的。後來國泰告訴我。骨骼龜裂按完全骨折日數1/4給付。重點來了，1/4給付指的是金額還是日數？每一家都是用金額。而他們家是用日數。他們的算法是20天*1/4=5，5-2（住院天數）=3（這就是我未住院天數），我住院病房費每日是2000，未住院是每日病房費的1/2，所以未住院理賠是2000*1/2*3=3000。我的所有理賠是2000*2=4000
4000+3000=7000
我馬上回如果以你們的算法那我肋骨骨裂，住院5天，你們怎麼算，國泰沒人可以告訴我答案
，那不是很妙嗎。想請問大家你們的算法又是如何呢？
為了這第21條（金管會條文）我特地致電金管會，我請他們很「明確」的告訴我這條文裡所謂按完全骨折日數1/2給付及按完全骨折日數1/4給付，條文裡給付是給付什麼，請他們詳盡的告訴我，他們非常明確地告訴我「當然」是「理賠金」啦。不要說我對國泰不公平，接著我再問：那我按完全骨折日數1/2pr1/4給付，我不能用日數先乘1/20pr1/4嗎？還不是一樣，小姐說「當然」「不行」。好了，因爲這次的保險我所打的每一通關於保險的電話我都會錄音，但我想我得到了我想要的答案了。假使有一天上了法院，我想這些記錄也夠他們頭疼了吧。
2023-09-02 19:57
共 8 則留言
aa1235212352
保戶
依據保險條款而言，法理基礎上，國泰理賠算法沒錯👍⋯⋯
正常理賠金額$7000元
融通理賠金額$8500元
剛開始時，國泰理賠部願意退讓原因：「理賠金額在理賠部權限範圍內。（依據自身理賠核准權限）
之後為何出爾反爾原因：「因為申請人已將案件移送保險公司主管機關（金管會保險局）」（依據金融爭議處理流程）
金管會保險局受理後，退回被保險人保險公司受理，等待保險公司內部自行處理30日內，回復金管會保險局（依據金融爭議處理流程）
重點：依法行政 VS 關我屁事⋯⋯標準軍公教處理流程⋯⋯
而上述事件⋯⋯正好也是現今軍公教處理事件的SOP流程
對錯不重要‼️
重要的是：不要特立獨行
正常理賠金額$7000元
融通理賠金額$8500元
剛開始時，國泰理賠部願意退讓原因：「理賠金額在理賠部權限範圍內。（依據自身理賠核准權限）
之後為何出爾反爾原因：「因為申請人已將案件移送保險公司主管機關（金管會保險局）」（依據金融爭議處理流程）
金管會保險局受理後，退回被保險人保險公司受理，等待保險公司內部自行處理30日內，回復金管會保險局（依據金融爭議處理流程）
重點：依法行政 VS 關我屁事⋯⋯標準軍公教處理流程⋯⋯
而上述事件⋯⋯正好也是現今軍公教處理事件的SOP流程
對錯不重要‼️
重要的是：不要特立獨行
2023-09-02 22:29
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3
steven1
保戶
1.沒算錯，那你意思是其它家算錯囉？
2.「退讓」！不是很好笑嗎，我我今天是交了保費的保戶，難道保戶理賠自己的理賠金，還需要保險公司「退讓才有，那乾脆別保了。
3.你寫申請評議的流程和時間都是對的。那之前既然就都有共識啦，那金管會將原案發回原公司，那公司應該是趕快把合意書簽一簽，發回金管會才對啊，怎麼會又要再申核呢？
4.如果前面ㄧ直沒有共識，那發回說再審核我Ok. 我不是不能接受再審核，只不過才剛說和解不到半天，
因爲收到申訴，所以和解的金額就要減了，這麼大的公司，還會有這種小人心態，不是很好笑嗎？
5.你ㄧ直說國泰依「法」行政，想請教是哪一條法？
不要跟我說是第 21條，因爲我是打去金管會請他解釋第21條的函義的，就算法而言，3位金管會的服務人員都說我是正確的。而且我說的一定會去加以求證，而且不會只是一位，我自己i都會錄音存證，所以請你告訴我依「法」是哪條法呢？
2.「退讓」！不是很好笑嗎，我我今天是交了保費的保戶，難道保戶理賠自己的理賠金，還需要保險公司「退讓才有，那乾脆別保了。
3.你寫申請評議的流程和時間都是對的。那之前既然就都有共識啦，那金管會將原案發回原公司，那公司應該是趕快把合意書簽一簽，發回金管會才對啊，怎麼會又要再申核呢？
4.如果前面ㄧ直沒有共識，那發回說再審核我Ok. 我不是不能接受再審核，只不過才剛說和解不到半天，
因爲收到申訴，所以和解的金額就要減了，這麼大的公司，還會有這種小人心態，不是很好笑嗎？
5.你ㄧ直說國泰依「法」行政，想請教是哪一條法？
不要跟我說是第 21條，因爲我是打去金管會請他解釋第21條的函義的，就算法而言，3位金管會的服務人員都說我是正確的。而且我說的一定會去加以求證，而且不會只是一位，我自己i都會錄音存證，所以請你告訴我依「法」是哪條法呢？
2023-09-03 03:16
aa1235212352
保戶
請看保單條款第二條：
「被保險人因第一項意外傷害事故蒙受骨折未住院治療者,或已於醫院住院但未達下列骨折別所訂日數表,其未住院部份本公司按下列骨折別所訂日數乘「傷害醫療保險金日額」的二分之一給付,但合計給付日數以按骨折別所訂日數為上限。」
「前項所稱骨折係指骨骼完全折斷而言,如係不完全骨折,按完全骨折日數二分之一給付;如係骨骼龜裂者按完全骨折日數四分之一給付。如同時蒙受二項以上骨折時,僅給付一項較高等級的傷害醫療日額保險金。」
——————
Q :
國泰人壽：
真全方位傷害保險附約-傷害醫療日額（XK2),保額2000
A:
理賠人員.....太柯文哲了 ~~~一班一眼
一般都是用金額.........
ㄟ...........前項所稱骨折係指骨骼完全折斷而言，如係不完全骨折，按完全((骨折日數))二分之一給付；如係骨骼龜裂者按完全((骨折日數))四分之一給付。如同時蒙受二項以上骨折時，僅給付一項較高等級的傷害醫療日額保險金。
重點 : ((骨折日數))==> 文意上 解釋是 ((日數))
「被保險人因第一項意外傷害事故蒙受骨折未住院治療者,或已於醫院住院但未達下列骨折別所訂日數表,其未住院部份本公司按下列骨折別所訂日數乘「傷害醫療保險金日額」的二分之一給付,但合計給付日數以按骨折別所訂日數為上限。」
「前項所稱骨折係指骨骼完全折斷而言,如係不完全骨折,按完全骨折日數二分之一給付;如係骨骼龜裂者按完全骨折日數四分之一給付。如同時蒙受二項以上骨折時,僅給付一項較高等級的傷害醫療日額保險金。」
——————
Q :
國泰人壽：
真全方位傷害保險附約-傷害醫療日額（XK2),保額2000
A:
理賠人員.....太柯文哲了 ~~~一班一眼
一般都是用金額.........
ㄟ...........前項所稱骨折係指骨骼完全折斷而言，如係不完全骨折，按完全((骨折日數))二分之一給付；如係骨骼龜裂者按完全((骨折日數))四分之一給付。如同時蒙受二項以上骨折時，僅給付一項較高等級的傷害醫療日額保險金。
重點 : ((骨折日數))==> 文意上 解釋是 ((日數))
2023-09-03 04:19
aa1235212352
保戶
Q:
1.沒算錯，那你意思是其它家算錯囉？
2.「退讓」！不是很好笑嗎，我我今天是交了保費的保戶，難道保戶理賠自己的理賠金，還需要保險公司「退讓才有，那乾脆別保了。
3.你寫申請評議的流程和時間都是對的。那之前既然就都有共識啦，那金管會將原案發回原公司，那公司應該是趕快把合意書簽一簽，發回金管會才對啊，怎麼會又要再申核呢？
4.如果前面ㄧ直沒有共識，那發回說再審核我Ok. 我不是不能接受再審核，只不過才剛說和解不到半天，
因爲收到申訴，所以和解的金額就要減了，這麼大的公司，還會有這種小人心態，不是很好笑嗎？
5.你ㄧ直說國泰依「法」行政，想請教是哪一條法？
A:
1. 對，其他家算錯；只有國泰算對。
2.退讓是指：正常理賠金額：$7000元。
融通理賠$8500元。
退讓==》 多賠1500元。
3.因為，依據金融爭議處理流程；您的案件會退回投保保險公司處理，30天後不處理或處理不滿意時，才會進入下一個階段。
不是不簽一簽；而是此時理賠部部門已經不能自己簽一簽就好，而是要等案件退回投保保險公司後，保險公司上級主管閱覽批示後，理賠部門才能動。
不然就是藐視主管。（職場大忌）
4.並沒有要改變什麼⋯⋯而是本來就談好了⋯⋯誰知道金管會又要退回案件要求處理後續。再來就是如上題所言（職場大忌）誰敢動。
5.請看保單條款第二條：
「被保險人因第一項意外傷害事故蒙受骨折未住院治療者,或已於醫院住院但未達下列骨折別所訂日數表,其未住院部份本公司按下列骨折別所訂日數乘「傷害醫療保險金日額」的二分之一給付,但合計給付日數以按骨折別所訂日數為上限。」
「前項所稱骨折係指骨骼完全折斷而言,如係不完全骨折,按完全骨折日數二分之一給付;如係骨骼龜裂者按完全骨折日數四分之一給付。如同時蒙受二項以上骨折時,僅給付一項較高等級的傷害醫療日額保險金。」
——————
Q :
國泰人壽：
真全方位傷害保險附約-傷害醫療日額（XK2),保額2000
A:
理賠人員.....太柯文哲了 ~~~一班一眼
一般都是用金額.........
ㄟ...........前項所稱骨折係指骨骼完全折斷而言，如係不完全骨折，按完全((骨折日數))二分之一給付；如係骨骼龜裂者按完全((骨折日數))四分之一給付。如同時蒙受二項以上骨折時，僅給付一項較高等級的傷害醫療日額保險金。
重點 : ((骨折日數))==> 文意上 解釋是 ((日數))
重點：對事不對人 發言🗣️⋯⋯不要 人身攻擊 OK
己所不欲 勿施於人⋯⋯
1.沒算錯，那你意思是其它家算錯囉？
2.「退讓」！不是很好笑嗎，我我今天是交了保費的保戶，難道保戶理賠自己的理賠金，還需要保險公司「退讓才有，那乾脆別保了。
3.你寫申請評議的流程和時間都是對的。那之前既然就都有共識啦，那金管會將原案發回原公司，那公司應該是趕快把合意書簽一簽，發回金管會才對啊，怎麼會又要再申核呢？
4.如果前面ㄧ直沒有共識，那發回說再審核我Ok. 我不是不能接受再審核，只不過才剛說和解不到半天，
因爲收到申訴，所以和解的金額就要減了，這麼大的公司，還會有這種小人心態，不是很好笑嗎？
5.你ㄧ直說國泰依「法」行政，想請教是哪一條法？
A:
1. 對，其他家算錯；只有國泰算對。
2.退讓是指：正常理賠金額：$7000元。
融通理賠$8500元。
退讓==》 多賠1500元。
3.因為，依據金融爭議處理流程；您的案件會退回投保保險公司處理，30天後不處理或處理不滿意時，才會進入下一個階段。
不是不簽一簽；而是此時理賠部部門已經不能自己簽一簽就好，而是要等案件退回投保保險公司後，保險公司上級主管閱覽批示後，理賠部門才能動。
不然就是藐視主管。（職場大忌）
4.並沒有要改變什麼⋯⋯而是本來就談好了⋯⋯誰知道金管會又要退回案件要求處理後續。再來就是如上題所言（職場大忌）誰敢動。
5.請看保單條款第二條：
「被保險人因第一項意外傷害事故蒙受骨折未住院治療者,或已於醫院住院但未達下列骨折別所訂日數表,其未住院部份本公司按下列骨折別所訂日數乘「傷害醫療保險金日額」的二分之一給付,但合計給付日數以按骨折別所訂日數為上限。」
「前項所稱骨折係指骨骼完全折斷而言,如係不完全骨折,按完全骨折日數二分之一給付;如係骨骼龜裂者按完全骨折日數四分之一給付。如同時蒙受二項以上骨折時,僅給付一項較高等級的傷害醫療日額保險金。」
——————
Q :
國泰人壽：
真全方位傷害保險附約-傷害醫療日額（XK2),保額2000
A:
理賠人員.....太柯文哲了 ~~~一班一眼
一般都是用金額.........
ㄟ...........前項所稱骨折係指骨骼完全折斷而言，如係不完全骨折，按完全((骨折日數))二分之一給付；如係骨骼龜裂者按完全((骨折日數))四分之一給付。如同時蒙受二項以上骨折時，僅給付一項較高等級的傷害醫療日額保險金。
重點 : ((骨折日數))==> 文意上 解釋是 ((日數))
重點：對事不對人 發言🗣️⋯⋯不要 人身攻擊 OK
己所不欲 勿施於人⋯⋯
2023-09-03 13:17
aa1235212352
保戶
。。。。。。。。。。。。。。。
肋骨完全骨折是 20天
肋骨不完全骨折者其給付比例為完全骨折的二分之一 ==> 10天
肋骨骨骼龜裂者其給付比例為完全骨折的四分之一 ==> 5天
————————
換句話就是說：
1. 肋骨完全骨折是 20天 「住院天數」
2. 肋骨不完全骨折是 10天 「住院天數」
3. 肋骨骨骼龜裂是 5天 「住院天數」
上述狀態如果住好住滿⋯⋯沒有「未住院理賠」
上述狀態如果未住好住滿⋯⋯才有「未住院理賠」
ps: 您遇到依法行政的柯粉了⋯⋯
重點： 上法院。。。無效。。。依法行政
肋骨完全骨折是 20天
肋骨不完全骨折者其給付比例為完全骨折的二分之一 ==> 10天
肋骨骨骼龜裂者其給付比例為完全骨折的四分之一 ==> 5天
————————
換句話就是說：
1. 肋骨完全骨折是 20天 「住院天數」
2. 肋骨不完全骨折是 10天 「住院天數」
3. 肋骨骨骼龜裂是 5天 「住院天數」
上述狀態如果住好住滿⋯⋯沒有「未住院理賠」
上述狀態如果未住好住滿⋯⋯才有「未住院理賠」
ps: 您遇到依法行政的柯粉了⋯⋯
重點： 上法院。。。無效。。。依法行政
2023-09-02 22:42
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aa1235212352
保戶
重點 : 好問題!!!-----就好比 勞退新制 ---雇主依法提撥6% ....勞工最多也只能提撥6%........
這樣不是更容易造成雇主與勞工之間的糾紛嗎？
嗚嗚..........勞動部的公務人員...........難道不知道嗎???????????
小朋友的骨頭有很好的彈性，可比做「竹籤」---竹籤可以掰彎也就是不完全骨折
成年人的骨頭剛性很強，可比擬做「脆笛酥」---脆笛酥會直接斷掉，半數以上成年人都是完全骨折。
不過，因保險公司不想給付全額骨折險，才會有骨裂、不完全骨折、完全骨折的分級。
重點 : 好問題!!!-----就好比 勞退新制 ---雇主依法提撥6% ....勞工最多也只能提撥6%........
這樣不是更容易造成雇主與勞工之間的糾紛嗎？
嗚嗚..........勞動部的公務人員...........難道不知道嗎???????????
這樣不是更容易造成雇主與勞工之間的糾紛嗎？
嗚嗚..........勞動部的公務人員...........難道不知道嗎???????????
小朋友的骨頭有很好的彈性，可比做「竹籤」---竹籤可以掰彎也就是不完全骨折
成年人的骨頭剛性很強，可比擬做「脆笛酥」---脆笛酥會直接斷掉，半數以上成年人都是完全骨折。
不過，因保險公司不想給付全額骨折險，才會有骨裂、不完全骨折、完全骨折的分級。
重點 : 好問題!!!-----就好比 勞退新制 ---雇主依法提撥6% ....勞工最多也只能提撥6%........
這樣不是更容易造成雇主與勞工之間的糾紛嗎？
嗚嗚..........勞動部的公務人員...........難道不知道嗎???????????
2023-09-02 22:42
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2
steven1
保戶
有沒有依法行政，我不知道？法規就擺在哪，它合法就表示其它家是非法囉？，同樣的它非法就表示其它家是合法囉？那既然我和其它家算出來是一樣的理賠金額，我又爲什麼需要國泰的融通呢？
你的脆迪酥理論，我很早就看過了，就別抄別人的了，Ok!
你的脆迪酥理論，我很早就看過了，就別抄別人的了，Ok!
2023-09-03 03:19
aa1235212352
保戶
。。。。。。。。
對事不對人 好嗎？
您如果要如此這般討論
那您自嗨吧
對事不對人 好嗎？
您如果要如此這般討論
那您自嗨吧
2023-09-03 04:13
aa1235212352
保戶
應該是我「依法行政」這四個字，讓人覺得很礙眼。。。。。
嗚嗚😢⋯⋯不能怪我啦⋯⋯當你經驗過：
勞保局、健保局、區公所、保險公司、社會區、法院，都是一副「依法行政」VS 關我屁事⋯⋯
時間一久。。。不自覺也會這樣「依法行政」
嗚嗚😢⋯⋯不能怪我啦⋯⋯當你經驗過：
勞保局、健保局、區公所、保險公司、社會區、法院，都是一副「依法行政」VS 關我屁事⋯⋯
時間一久。。。不自覺也會這樣「依法行政」
2023-09-03 04:48
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3
steven1
保戶
依「法」行政這句話本來就沒錯，但為什麼要有法，就是要人民有ㄧ套可以遵行的準則，而這套準則是人人都得以遵守。既然是依法，那法律就不可以有模糊的地帶，否則我們為什麼要ㄧ直修法呢。你說「依法行政」應該不下10遍了，我就想問你的骨折理賠這算法是依哪一條法呢？
我是打到金管會問了3位人員並錄了音，請他們解釋第21條條文裡我有疑義的部份（前面已經講很多，就不在敘述了）所得到的解釋和我看條文的意思是一模一樣的，分豪不差。如果我沒去求證，那我是胡說，但既然保險業的最高單位是金管會，而金管會也給了我很明確的解釋，所以我一定是力爭到底的，我相信就算走到法院，金管會對於骨折日數及金額賠償說的這麼清楚了，我錄音檔丟出來，除非法院說金管會的解釋不對，那我就從此不再提。但我說過是我的，就是我的，不是我的，我也不會多拿。
我是打到金管會問了3位人員並錄了音，請他們解釋第21條條文裡我有疑義的部份（前面已經講很多，就不在敘述了）所得到的解釋和我看條文的意思是一模一樣的，分豪不差。如果我沒去求證，那我是胡說，但既然保險業的最高單位是金管會，而金管會也給了我很明確的解釋，所以我一定是力爭到底的，我相信就算走到法院，金管會對於骨折日數及金額賠償說的這麼清楚了，我錄音檔丟出來，除非法院說金管會的解釋不對，那我就從此不再提。但我說過是我的，就是我的，不是我的，我也不會多拿。
2023-09-03 13:00
aa1235212352
保戶
Q1 :
依「法」行政這句話本來就沒錯，但為什麼要有法，就是要人民有ㄧ套可以遵行的準則，而這套準則是人人都得以遵守。既然是依法，那法律就不可以有模糊的地帶，否則我們為什麼要ㄧ直修法呢。
A1:
就是要有模糊空間，才有上下左右空間。
比如： 勞退新制：「雇主提撥6%；勞工提撥6%」
———
Q2:
你說「依法行政」應該不下10遍了，我就想問你的骨折理賠這算法是依哪一條法呢？
A2:
請看保單條款第二條：
「被保險人因第一項意外傷害事故蒙受骨折未住院治療者,或已於醫院住院但未達下列骨折別所訂日數表,其未住院部份本公司按下列骨折別所訂日數乘「傷害醫療保險金日額」的二分之一給付,但合計給付日數以按骨折別所訂日數為上限。」
「前項所稱骨折係指骨骼完全折斷而言,如係不完全骨折,按完全骨折日數二分之一給付;如係骨骼龜裂者按完全骨折日數四分之一給付。如同時蒙受二項以上骨折時,僅給付一項較高等級的傷害醫療日額保險金。」
肋骨完全骨折是 20天
肋骨不完全骨折者其給付比例為完全骨折的二分之一 ==> 10天
肋骨骨骼龜裂者其給付比例為完全骨折的四分之一 ==> 5天
————————
換句話就是說：
1. 肋骨完全骨折是 20天 「住院天數」
2. 肋骨不完全骨折是 10天 「住院天數」
3. 肋骨骨骼龜裂是 5天 「住院天數」
上述狀態如果住好住滿⋯⋯沒有「未住院理賠」
上述狀態如果未住好未住滿⋯⋯才有「未住院理賠」
—————————————————————
Q3:
我是打到金管會問了3位人員並錄了音，請他們解釋第21條條文裡我有疑義的部份（前面已經講很多，就不在敘述了）所得到的解釋和我看條文的意思是一模一樣的，分豪不差。如果我沒去求證，那我是胡說，但既然保險業的最高單位是金管會，而金管會也給了我很明確的解釋，
A3:
之前的我，打到公家機關，都是打到已經睡著了⋯⋯電話一直轉來轉去。。。。。嗯嗯嗯。。。。。電話不是到最後沒人接；就是雙方的對話⋯⋯雞同鴨講。。。您的運氣真的很好👍天選之子
—————
Q4:
所以我一定是力爭到底的，我相信就算走到法院，金管會對於骨折日數及金額賠償說的這麼清楚了，我錄音檔丟出來，除非法院說金管會的解釋不對，那我就從此不再提。但我說過是我的，就是我的，不是我的，我也不會多拿。
A4:
之前的我也是如此期待；可是現實卻是「依法行政」。沒錯👍牠媽的⋯⋯「依法行政」
依「法」行政這句話本來就沒錯，但為什麼要有法，就是要人民有ㄧ套可以遵行的準則，而這套準則是人人都得以遵守。既然是依法，那法律就不可以有模糊的地帶，否則我們為什麼要ㄧ直修法呢。
A1:
就是要有模糊空間，才有上下左右空間。
比如： 勞退新制：「雇主提撥6%；勞工提撥6%」
———
Q2:
你說「依法行政」應該不下10遍了，我就想問你的骨折理賠這算法是依哪一條法呢？
A2:
請看保單條款第二條：
「被保險人因第一項意外傷害事故蒙受骨折未住院治療者,或已於醫院住院但未達下列骨折別所訂日數表,其未住院部份本公司按下列骨折別所訂日數乘「傷害醫療保險金日額」的二分之一給付,但合計給付日數以按骨折別所訂日數為上限。」
「前項所稱骨折係指骨骼完全折斷而言,如係不完全骨折,按完全骨折日數二分之一給付;如係骨骼龜裂者按完全骨折日數四分之一給付。如同時蒙受二項以上骨折時,僅給付一項較高等級的傷害醫療日額保險金。」
肋骨完全骨折是 20天
肋骨不完全骨折者其給付比例為完全骨折的二分之一 ==> 10天
肋骨骨骼龜裂者其給付比例為完全骨折的四分之一 ==> 5天
————————
換句話就是說：
1. 肋骨完全骨折是 20天 「住院天數」
2. 肋骨不完全骨折是 10天 「住院天數」
3. 肋骨骨骼龜裂是 5天 「住院天數」
上述狀態如果住好住滿⋯⋯沒有「未住院理賠」
上述狀態如果未住好未住滿⋯⋯才有「未住院理賠」
—————————————————————
Q3:
我是打到金管會問了3位人員並錄了音，請他們解釋第21條條文裡我有疑義的部份（前面已經講很多，就不在敘述了）所得到的解釋和我看條文的意思是一模一樣的，分豪不差。如果我沒去求證，那我是胡說，但既然保險業的最高單位是金管會，而金管會也給了我很明確的解釋，
A3:
之前的我，打到公家機關，都是打到已經睡著了⋯⋯電話一直轉來轉去。。。。。嗯嗯嗯。。。。。電話不是到最後沒人接；就是雙方的對話⋯⋯雞同鴨講。。。您的運氣真的很好👍天選之子
—————
Q4:
所以我一定是力爭到底的，我相信就算走到法院，金管會對於骨折日數及金額賠償說的這麼清楚了，我錄音檔丟出來，除非法院說金管會的解釋不對，那我就從此不再提。但我說過是我的，就是我的，不是我的，我也不會多拿。
A4:
之前的我也是如此期待；可是現實卻是「依法行政」。沒錯👍牠媽的⋯⋯「依法行政」
2023-09-03 13:51
steven1
保戶
所以要錄音
再來你的第二款跟國泰一樣一直圍繞著天數，照你的理解那除了國泰之外，其它所有保險公司就真的是笨蛋了，而且沒有依「法」行政，那怎麼辦……….
再來你的第二款跟國泰一樣一直圍繞著天數，照你的理解那除了國泰之外，其它所有保險公司就真的是笨蛋了，而且沒有依「法」行政，那怎麼辦……….
2023-09-03 17:25
湯尼
保險業務員 
新北市
新北市
通常 19 小時內回覆討論區
Q:
我馬上回如果以你們的算法那我肋骨骨裂，住院5天，你們怎麼算，國泰沒人可以告訴我答案，那不是很妙嗎。想請問大家你們的算法又是如何呢？
A:
住院五天就是兩千乘上五
所以理賠一萬塊沒有問題
以你的狀況住兩天賠四千
剩下的三天乘一千賠三千
所以加起來是賠七千沒錯
條款上面都是用日數去算
在骨折只有未住院的情況
用金額跟日數的結果一樣
但有住院＋未住院的天數
兩者就會出現不同的結果
這或許就是數學的奧妙處
我馬上回如果以你們的算法那我肋骨骨裂，住院5天，你們怎麼算，國泰沒人可以告訴我答案，那不是很妙嗎。想請問大家你們的算法又是如何呢？
A:
住院五天就是兩千乘上五
所以理賠一萬塊沒有問題
以你的狀況住兩天賠四千
剩下的三天乘一千賠三千
所以加起來是賠七千沒錯
條款上面都是用日數去算
在骨折只有未住院的情況
用金額跟日數的結果一樣
但有住院＋未住院的天數
兩者就會出現不同的結果
這或許就是數學的奧妙處
2023-09-03 07:26
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1
steven1
保戶
你和國泰的算法一樣，理賠金額也和他們一樣。這是你們的算法。那我想請教你幾個問題？
1.住院5天就沒有未住院理賠了是嗎？
2.或許其他家公司包括我在內，可能我們的國文理解力比較差，條款裡所謂「給付」是指給付日數而不是金額，是這樣嗎？
3.你說條款是用日數去算沒錯，但是應該是所有的日數算好後再乘以1/2或是1/4吧，而不是骨折表裡所給付的日數先乘以1/2或1/4吧，以你的算法那不是所有骨折表裡的日數只要是不完全骨折若剛好住的天數是表裡天數的1/2（例：頭蓋骨住院25天）或是骨裂（例：鎖骨住院7天）是不是就沒有未住院理賠了呢？
5.如果你認為這種算法是OK的，那新光、富邦、安泰、南山、全球（我只是隨便舉5家，而且是打電話求證過）包括政府機關勞保局（注意：是政府機關），還有其他等（我打了15家，每家都ㄧ樣算法）只有你和國泰的算法比較與眾不同。
6.我打了3通電話至金管會問了3個人（問3個較公正）請他們向我解釋第21條條文的函義，每個人講的都是一樣，是最後金額的½或¼而不是日數的1/2或1/4。
最後以上只要我有打的電話，我全部都有錄音，可惜這裡不能放錄音檔，不然我就可以放出來聽了。
1.住院5天就沒有未住院理賠了是嗎？
2.或許其他家公司包括我在內，可能我們的國文理解力比較差，條款裡所謂「給付」是指給付日數而不是金額，是這樣嗎？
3.你說條款是用日數去算沒錯，但是應該是所有的日數算好後再乘以1/2或是1/4吧，而不是骨折表裡所給付的日數先乘以1/2或1/4吧，以你的算法那不是所有骨折表裡的日數只要是不完全骨折若剛好住的天數是表裡天數的1/2（例：頭蓋骨住院25天）或是骨裂（例：鎖骨住院7天）是不是就沒有未住院理賠了呢？
5.如果你認為這種算法是OK的，那新光、富邦、安泰、南山、全球（我只是隨便舉5家，而且是打電話求證過）包括政府機關勞保局（注意：是政府機關），還有其他等（我打了15家，每家都ㄧ樣算法）只有你和國泰的算法比較與眾不同。
6.我打了3通電話至金管會問了3個人（問3個較公正）請他們向我解釋第21條條文的函義，每個人講的都是一樣，是最後金額的½或¼而不是日數的1/2或1/4。
最後以上只要我有打的電話，我全部都有錄音，可惜這裡不能放錄音檔，不然我就可以放出來聽了。
2023-09-03 11:30
aa1235212352
保戶
Q 1:
所以要錄音
A1:
您的這個方法,讓我可能可以理解......為何.....公務人員會像錄音檔一樣複誦我所說的話............或是大打太極拳............繞著我的話走............
--------------------------------
Q2:
再來你的第二款跟國泰一樣一直圍繞著天數，照你的理解那除了國泰之外，其它所有保險公司就真的是笨蛋了，而且沒有依「法」行政，那怎麼辦……….
A2:
不不不................您這樣想.......不就與國泰一樣.............
一個是<國泰>的理解對..........其他都是錯的.....
另一個是<其它所有保險公司>的理解錯...........只有國泰是對的..........
有沒有........還有一個解釋 : 大家都是對的狀態...........可是這樣又是誰錯ㄋ.............好問題.....請出<<<保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則。>>>保險法第54條...............大家都是對的............而且<依法行政>
重點: 重點：對事不對人 發言🗣️⋯⋯不要 人身攻擊 OK
己所不欲 勿施於人⋯⋯ 因為大家都是複製貼上而已.......................半斤八兩
所以要錄音
A1:
您的這個方法,讓我可能可以理解......為何.....公務人員會像錄音檔一樣複誦我所說的話............或是大打太極拳............繞著我的話走............
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Q2:
再來你的第二款跟國泰一樣一直圍繞著天數，照你的理解那除了國泰之外，其它所有保險公司就真的是笨蛋了，而且沒有依「法」行政，那怎麼辦……….
A2:
不不不................您這樣想.......不就與國泰一樣.............
一個是<國泰>的理解對..........其他都是錯的.....
另一個是<其它所有保險公司>的理解錯...........只有國泰是對的..........
有沒有........還有一個解釋 : 大家都是對的狀態...........可是這樣又是誰錯ㄋ.............好問題.....請出<<<保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則。>>>保險法第54條...............大家都是對的............而且<依法行政>
重點: 重點：對事不對人 發言🗣️⋯⋯不要 人身攻擊 OK
己所不欲 勿施於人⋯⋯ 因為大家都是複製貼上而已.......................半斤八兩
2023-09-03 22:28
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4
steven1
保戶
首先說聲抱歉，我不是針對任何人，我只是就你的觀點和你討論，不是針對人，因爲你的論點都是圍繞在日數和依「法」這2個觀點。第一法律是不容許有模糊空間的，就好比繳稅，規定你賺多少就該繳多少税，人人都一樣，不會因爲你比較帥或你比較醜就多繳或少繳（當然，特殊身分例外，如中低收入戶等），而且在條款上只有國泰和別家與眾不同，這比例原則也差太多了吧，我不敢說全國的保險公司我電話都打了，但我打的15家（叫的出名字的的我全打了）就只有國泰與眾不同，不是很妙嗎？
假使現在全國有50家保險公司好了，同樣一件事，如果是50%和50%或著是60%和40%在條款上的認定有爭議，我都沒意見。可是90%和10%表示10個人裡只有你一個人和別人不同，而這個人又堅稱他是合法的，那其他家真的笨了，因爲人家國泰是既合法又賠的少，其它家的法律顧問都該去跳河了，換個角度，其它家我相信不會不知道國泰和你的算法是這樣，爲什麼他們都不用，因爲這些公司知道條款的本意是什麼，其實你在唸條款時你不覺得把「日數」這2個字帶進去會唸的卡卡的嗎？可是你把「理賠金額金額」帶進去，你不覺得就很順嗎.因爲這才是條款的本意。
其實你把條款拿給一些沒看保險的人問他們是什麼意思，你就會覺得怎麼大家都一樣。
我很好奇，因為我活到現在46歲了，這次是我第一次申請保險，就遇到問題，我以前從來不看保險的。我在想是不是還有很多其他的保險條款都存在著像我一樣的問題呢？真的是滿好奇的
假使現在全國有50家保險公司好了，同樣一件事，如果是50%和50%或著是60%和40%在條款上的認定有爭議，我都沒意見。可是90%和10%表示10個人裡只有你一個人和別人不同，而這個人又堅稱他是合法的，那其他家真的笨了，因爲人家國泰是既合法又賠的少，其它家的法律顧問都該去跳河了，換個角度，其它家我相信不會不知道國泰和你的算法是這樣，爲什麼他們都不用，因爲這些公司知道條款的本意是什麼，其實你在唸條款時你不覺得把「日數」這2個字帶進去會唸的卡卡的嗎？可是你把「理賠金額金額」帶進去，你不覺得就很順嗎.因爲這才是條款的本意。
其實你把條款拿給一些沒看保險的人問他們是什麼意思，你就會覺得怎麼大家都一樣。
我很好奇，因為我活到現在46歲了，這次是我第一次申請保險，就遇到問題，我以前從來不看保險的。我在想是不是還有很多其他的保險條款都存在著像我一樣的問題呢？真的是滿好奇的
2023-09-04 00:21
aa1235212352
保戶
Q1 :
首先說聲抱歉，我不是針對任何人，我只是就你的觀點和你討論，不是針對人，
A1:
沒事.說開了就好......小事...........更何況也沒差...........反正比照辦理就行..............
--------------
Q2 :
因爲你的論點都是圍繞在日數和依「法」這2個觀點。
A2 :
當您經歷過 勞保局.健保局.社會局.區公所.保險公司.金管會.法院...........都是一副<<依法行政>>的架式..............不自覺也會跟著<<依法行政>>
--------------------------
Q3:
第一法律是不容許有模糊空間的，就好比繳稅，規定你賺多少就該繳多少税，人人都一樣
A3:
以我經歷過的事件.法律模糊空間超大的...............比如 :勞退新制 ==> 雇主提撥6%.勞工自提6%.....模糊空間
--------------------------------
Q4:
不會因爲你比較帥或你比較醜就多繳或少繳（當然，特殊身分例外，如中低收入戶等）
A4:
當然特殊身分例外，如 : 政治人物(民意代表).有錢人(財團)
政治人物(民意代表).......透過修改法律.圖利自己........
有錢人(財團)........透過基金會或信託.......圖利自己
------------------------------------------------------------------------
Q5 :
而且在條款上只有國泰和別家與眾不同，這比例原則也差太多了吧，我不敢說全國的保險公司我電話都打了，但我打的15家（叫的出名字的的我全打了）
A5:
之前的我，打到公家機關，都是打到已經睡著了⋯⋯電話一直轉來轉去。。。。。嗯嗯嗯。。。。。電話不是到最後沒人接；就是雙方的對話⋯⋯雞同鴨講。。。您的運氣真的很好👍天選之子
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Q6:
就只有國泰與眾不同，不是很妙嗎？
假使現在全國有50家保險公司好了，同樣一件事，如果是50%和50%或著是60%和40%在條款上的認定有爭議，我都沒意見。可是90%和10%表示10個人裡只有你一個人和別人不同，而這個人又堅稱他是合法的，那其他家真的笨了，因爲人家國泰是既合法又賠的少，其它家的法律顧問都該去跳河了
A6:
真理是越辯越明的.............真金不怕火煉..................
--------------------------------------------------
Q7 :
換個角度，其它家我相信不會不知道國泰和你的算法是這樣，爲什麼他們都不用，因爲這些公司知道條款的本意是什麼，其實你在唸條款時你不覺得把「日數」這2個字帶進去會唸的卡卡的嗎？可是你把「理賠金額金額」帶進去，你不覺得就很順嗎.因爲這才是條款的本意。
A7:
知道阿..........可是就是要這樣才能少賠錢..............
----------------------------------
Q8 :
其實你把條款拿給一些沒看保險的人問他們是什麼意思，你就會覺得怎麼大家都一樣。
A8:
https://law.moj.gov.tw/LawClass/LawSingle.aspx?pcode=G0390002&flno=54
保險法第54條==> 可以解釋 <===依法行政
-------------------------------
Q9 :
我很好奇，因為我活到現在46歲了，這次是我第一次申請保險，就遇到問題，我以前從來不看保險的。我在想是不是還有很多其他的保險條款都存在著像我一樣的問題呢？真的是滿好奇的
A9:
正如我.三年前.第一次理賠保險一樣...........上述單位我都打過電話了......甚至我還寫了公文<陳情文>沒錯就是公文..........還牠媽的....寫得比公家機關完整...........
首先說聲抱歉，我不是針對任何人，我只是就你的觀點和你討論，不是針對人，
A1:
沒事.說開了就好......小事...........更何況也沒差...........反正比照辦理就行..............
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Q2 :
因爲你的論點都是圍繞在日數和依「法」這2個觀點。
A2 :
當您經歷過 勞保局.健保局.社會局.區公所.保險公司.金管會.法院...........都是一副<<依法行政>>的架式..............不自覺也會跟著<<依法行政>>
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Q3:
第一法律是不容許有模糊空間的，就好比繳稅，規定你賺多少就該繳多少税，人人都一樣
A3:
以我經歷過的事件.法律模糊空間超大的...............比如 :勞退新制 ==> 雇主提撥6%.勞工自提6%.....模糊空間
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Q4:
不會因爲你比較帥或你比較醜就多繳或少繳（當然，特殊身分例外，如中低收入戶等）
A4:
當然特殊身分例外，如 : 政治人物(民意代表).有錢人(財團)
政治人物(民意代表).......透過修改法律.圖利自己........
有錢人(財團)........透過基金會或信託.......圖利自己
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Q5 :
而且在條款上只有國泰和別家與眾不同，這比例原則也差太多了吧，我不敢說全國的保險公司我電話都打了，但我打的15家（叫的出名字的的我全打了）
A5:
之前的我，打到公家機關，都是打到已經睡著了⋯⋯電話一直轉來轉去。。。。。嗯嗯嗯。。。。。電話不是到最後沒人接；就是雙方的對話⋯⋯雞同鴨講。。。您的運氣真的很好👍天選之子
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Q6:
就只有國泰與眾不同，不是很妙嗎？
假使現在全國有50家保險公司好了，同樣一件事，如果是50%和50%或著是60%和40%在條款上的認定有爭議，我都沒意見。可是90%和10%表示10個人裡只有你一個人和別人不同，而這個人又堅稱他是合法的，那其他家真的笨了，因爲人家國泰是既合法又賠的少，其它家的法律顧問都該去跳河了
A6:
真理是越辯越明的.............真金不怕火煉..................
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Q7 :
換個角度，其它家我相信不會不知道國泰和你的算法是這樣，爲什麼他們都不用，因爲這些公司知道條款的本意是什麼，其實你在唸條款時你不覺得把「日數」這2個字帶進去會唸的卡卡的嗎？可是你把「理賠金額金額」帶進去，你不覺得就很順嗎.因爲這才是條款的本意。
A7:
知道阿..........可是就是要這樣才能少賠錢..............
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Q8 :
其實你把條款拿給一些沒看保險的人問他們是什麼意思，你就會覺得怎麼大家都一樣。
A8:
https://law.moj.gov.tw/LawClass/LawSingle.aspx?pcode=G0390002&flno=54
保險法第54條==> 可以解釋 <===依法行政
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Q9 :
我很好奇，因為我活到現在46歲了，這次是我第一次申請保險，就遇到問題，我以前從來不看保險的。我在想是不是還有很多其他的保險條款都存在著像我一樣的問題呢？真的是滿好奇的
A9:
正如我.三年前.第一次理賠保險一樣...........上述單位我都打過電話了......甚至我還寫了公文<陳情文>沒錯就是公文..........還牠媽的....寫得比公家機關完整...........
2023-09-04 01:18
Scn
保戶
請問申訴後續，我國泰好像也遇到同情形
2023-12-19 07:04
aa1235212352
保戶
「被保險人因第一項意外傷害事故蒙受骨折未住院治療者,或已於醫院住院但未達下列骨折別所訂日數表,其未住院部份本公司按下列骨折別所訂日數乘「傷害醫療保險金日額」的二分之一給付,但合計給付日數以按骨折別所訂日數為上限。」
「前項所稱骨折係指骨骼完全折斷而言,如係不完全骨折,按完全骨折日數二分之一給付;如係骨骼龜裂者按完全骨折日數四分之一給付。如同時蒙受二項以上骨折時,僅給付一項較高等級的傷害醫療日額保險金。」
肋骨完全骨折是 20天
肋骨不完全骨折者其給付比例為完全骨折的二分之一 ==> 10天
肋骨骨骼龜裂者其給付比例為完全骨折的四分之一 ==> 5天
————————
換句話就是說：
1. 肋骨完全骨折是 20天 「住院天數」
2. 肋骨不完全骨折是 10天 「住院天數」
3. 肋骨骨骼龜裂是 5天 「住院天數」
上述狀態如果住好住滿⋯⋯沒有「未住院理賠」
上述狀態如果未住好未住滿⋯⋯才有「未住院理賠」
--------------------------------------------
更貼近日常用語就是 :
因為意外傷害事故造成骨折
完全骨折賠20天 ==> 不管你住院或沒住院...........總額就是賠20天
不完全骨折賠10天==> 不管你住院或沒住院...........總額就是賠10天
骨骼龜裂賠5天==> 不管你住院或沒住院...........總額就是賠5天
完全骨折==>骨頭都斷了
不完全骨折==>骨頭斷了
骨骼龜裂==>骨頭裂開了
「前項所稱骨折係指骨骼完全折斷而言,如係不完全骨折,按完全骨折日數二分之一給付;如係骨骼龜裂者按完全骨折日數四分之一給付。如同時蒙受二項以上骨折時,僅給付一項較高等級的傷害醫療日額保險金。」
肋骨完全骨折是 20天
肋骨不完全骨折者其給付比例為完全骨折的二分之一 ==> 10天
肋骨骨骼龜裂者其給付比例為完全骨折的四分之一 ==> 5天
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換句話就是說：
1. 肋骨完全骨折是 20天 「住院天數」
2. 肋骨不完全骨折是 10天 「住院天數」
3. 肋骨骨骼龜裂是 5天 「住院天數」
上述狀態如果住好住滿⋯⋯沒有「未住院理賠」
上述狀態如果未住好未住滿⋯⋯才有「未住院理賠」
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更貼近日常用語就是 :
因為意外傷害事故造成骨折
完全骨折賠20天 ==> 不管你住院或沒住院...........總額就是賠20天
不完全骨折賠10天==> 不管你住院或沒住院...........總額就是賠10天
骨骼龜裂賠5天==> 不管你住院或沒住院...........總額就是賠5天
完全骨折==>骨頭都斷了
不完全骨折==>骨頭斷了
骨骼龜裂==>骨頭裂開了
2023-12-21 00:29
保險好鵬友
保險業務員
台中市
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通常 13 小時內回覆討論區
版主你好👋
想請問目前問題解決了嗎～
目前服務於錠嵂保經
已經在網路上協助131位客戶解決保單問題
需要協助的話可以點選「免費諮詢」
如果回覆對您有幫助的話，可以給我一個「讚」或「最佳留言」，謝謝❤️
想請問目前問題解決了嗎～
目前服務於錠嵂保經
已經在網路上協助131位客戶解決保單問題
需要協助的話可以點選「免費諮詢」
如果回覆對您有幫助的話，可以給我一個「讚」或「最佳留言」，謝謝❤️
2024-03-19 15:05
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