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投保前已在疾病

請教各位保險業人員

於投保前兩個月有因膝蓋問題看過骨科
於投保後一個月照MRI診斷出十字韌帶斷裂,此部分應為已在疾病?

假若為投保前已在疾病
那麼在投保n年後,該疾病已痊癒
而後再次十字韌帶斷裂
這樣是算帶病投保不理賠,還是算既往症呢?
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Linen
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不用告知不代表會賠,要看投保時有無痊癒-->不用告知,只是看有沒有符合 誠實告知 原則
,然後會不會被解約

例如:
1.最近二個月內是否曾因受傷或生病接受醫師治療、診療或用藥
2.過去二年內是否曾因接受健康檢查有異常情形.......

情況A:如果三個月前手指骨折,就不用告知,但也沒有違反誠實告知,3個月後投保,手指可能還沒痊癒,那如果又受傷,就是投保前已在疾病不賠

投保前兩個月有因膝蓋問題看過骨科,不管你有沒有看到報告,外表可見跡象,你自己會知道,或是醫生可否從外表中判斷病歷中推斷?
如果是非意外的情況,很難在三個月內突然有十字韌帶斷裂的問題
所以你的 十字韌帶斷裂 當時就有,直到投保時也存在

Q:假若為投保前已在疾病,那麼在投保n年後,該疾病已痊癒
A:算既往症
但是要提出痊癒相關證明,不然一樣會被當作是已在疾病,因為沒人知道你痊癒

你的膝蓋關節問題,可能比較會影響失能險、意外險、實支
但現在很少失能,先不討論
實支、意外 部分:
意外可能 除外或是降低額度,實支則是除外
加費應該不至於,因為意外費率是看職業等級,然而實支也不是針對這種情形而加費
所以如果有加費,先跟契約科討論一下加費理由為何

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不滿
留言 3
Linen
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保險業務員 location 台中市
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3個月前骨折舉例,有一點錯誤,因為還會回門診拆線,拆線推算時間應該會落在 兩個月內有無...
把條件更改:骨折時間拉在投保4個月前,拆線大概會變成3個月前、回診也是,康復期半年,這比較合理
用戶 98288
保戶
瞭解,這解答也很消息
很感謝撥冗時間回覆👍
Linen
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保險業務員 location 台中市
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不會,之後如果痊癒,記得要有可證明痊癒文件,往後理賠上才可以站得住腳。
showyi
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保險業務員 location 高雄市
通常 1 天內回覆討論區
您好:
短期之內的病況,的確要確實告知;有可能部分除外、也有可能加費承保。
曾經的經驗是,客戶在投保當時,不久前曾經有就診紀錄,於是該項疾病在此次核保除外,但經過一~二年後,確實痊癒、也可以提供診斷證明佐證,而申請免除除外核准。
各家保險公司做法不盡相同,但這是您的權益,未來是可以爭取看看的。
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用戶 98288
保戶
抱歉,更正
是大於兩個月前,以及醫師於MRI檢查前尚未確診的情況下,在實務上也會因此判定因外表可見之徵象列為已在疾病嗎?
感謝回覆
showyi
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保險業務員 location 高雄市
通常 1 天內回覆討論區
您好:
以下是最基本的健康告知事項--
1.*最近二個月內是否曾因受傷或生病接受醫師*治療、診療或用藥?
2.*過去二年內是否曾因接受健康檢查有*異常情形而被建議接受其他
檢查或治療?(亦可提供檢查報告代替回答)

依您的文字敘述判斷,您的狀況是「非兩個月內」發生的醫療行為,故不符合1;如果您的狀況也非二年內因接受健康檢查有異常情形被建議接受其他檢查或治療,也不符合2。若依您所確認的時間軸及告知事項來看,是勉強的符合無須告知的狀態。
但是,未來針對此項病因在理賠上還是「有可能」發生爭議,畢竟時間點十分接近,僅能提供給您針對健告要求及您的文字敘述判斷而已。
用戶 98288
保戶
瞭解,因當下投保時
有告知超越兩個月前有就診,專員針對這問題回答有限告知責任即可,以及投保後才確診
如今業務員也認為棘手
感謝撥冗解答🙏
showyi
Level 3
保險業務員 location 高雄市
通常 1 天內回覆討論區
有時候業務員會希望盡早讓保單生效,讓被保險人盡早獲得保障,畢竟還有等待期的問題,但面對客戶在不久前進行醫療/就診行為,又有可能會造成被保險人投保時因而除外、加費等情況;先前的觀念溝通、誠實告知都很重要!
保險阿瑞
Level 3
保險業務員 location 新北市
通常 4 小時內回覆討論區
Q:請教各位保險業人員

於投保前兩個月有因膝蓋問題看過骨科
於投保後一個月照MRI診斷出十字韌帶斷裂,此部分應為已在疾病?

假若為投保前已在疾病
那麼在投保n年後,該疾病已痊癒
而後再次十字韌帶斷裂
這樣是算帶病投保不理賠,還是算既往症呢?

A:您好~依照您文字敘述,我認為癥結點在於有無誠實告知,假設您有誠實告知核保也未加費、除外,自然是不會有既往症與帶病投保的問題存在,反之假如在健康告知上有所遺漏
未告知,就要看關聯性,如果未告知事項跟發生的保險事故無關聯性,保障權益就不會損失;有相當關連性的話,會有3種情況發生,首先理賠方面申請成功的機率很低,之後加費、除外、解除契約等都有可能發生


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留言 1
用戶 98288
保戶
瞭解了,保險複雜
感謝撥冗解答🙏
湯尼
Level 5
保險業務員 location 新北市
通常 17 小時內回覆討論區
樓上專業的業務大大回答得很清楚囉
可以給他們讚跟最佳留言支持一下唷
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用戶 89625
Level 3
保險業務員 location 台中市
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大家的回答都很用心 推推
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