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Chi

醫療險骨水泥 門診手術還是住院手術

上週有詢問過,但有些細項還想請問大家
文字稍多,感謝大家耐心看完🫶🏻

家人要灌骨水泥「經皮椎體成形術+椎間盤灌漿手術」
醫生說手術後可住院
花費十萬初

家人有的保單:
1.新真安心住院醫療終身保險
2.真安順手術醫療終身保險
3.新真全意住院醫療健康保險附約

想請教大家
問題一:能否協議理賠?
保單1和2都有健保227的限制,上網查詢皮椎體成形術屬於健保222,那可以用協議比照相當程度的手術來理賠嗎?
還是不符合健保227就不理賠也不能協議理賠?

問題二:住院手術還是門診手術?
新真全意保單內有門診手術限額一萬&醫療及雜項限額十萬。
查看新真全意的門診手術沒有限制健保227,但十萬這條好像是要住院才行。
醫生說家人手術後可以住院,那家人手術後有住院能理賠十萬這條嗎?
還是需要先住院觀察後才進行的手術才屬於這條?
(因為家人花費十萬初,這兩條的理賠金額差很多,想知道家人的情形能否理賠十萬那條,但不清楚是否只要有住院就屬於住院手術)

問題三:理賠金額打65折?
條款裡【被保險人不以全民健康保險之保險對象身分住院診療;或前往不具有全民健康保險之醫院住院診療者,致各項醫療費用未經全民健康保險給付,本公司僅依被保險人實際支付之各項費用之65%給付,惟仍以其投保計劃之「每日住院經常費用保險金限額」及「每次住院醫療費用保險金限額」為限。】
因爲看不太懂條款的意思🥹
家人是有健保卡掛號,但手術費是自費,是屬於要打65折的嗎?


以上
非常感謝大家的解答💖💖
共 4 則留言
湯尼
Level 5
保險業務員 location 新北市
通常 17 小時內回覆討論區
Q1:
能否協議理賠?

保單1和2都有健保227的限制,上網查詢皮椎體成形術屬於健保222,那可以用協議比照相當程度的手術來理賠嗎?
還是不符合健保227就不理賠也不能協議理賠?
A1:
有限227基本上就沒在融通
Q2:
住院手術還是門診手術?

新真全意保單內有門診手術限額一萬&醫療及雜項限額十萬。
查看新真全意的門診手術沒有限制健保227,但十萬這條好像是要住院才行。
醫生說家人手術後可以住院,那家人手術後有住院能理賠十萬這條嗎?
還是需要先住院觀察後才進行的手術才屬於這條?
(因為家人花費十萬初,這兩條的理賠金額差很多,想知道家人的情形能否理賠十萬那條,但不清楚是否只要有住院就屬於住院手術)
A2:
不能先安排住院再灌漿?
住院雜費是只賠住院期間
Q3:
理賠金額打65折?

條款裡【被保險人不以全民健康保險之保險對象身分住院診療;或前往不具有全民健康保險之醫院住院診療者,致各項醫療費用未經全民健康保險給付,本公司僅依被保險人實際支付之各項費用之65%給付,惟仍以其投保計劃之「每日住院經常費用保險金限額」及「每次住院醫療費用保險金限額」為限。】
因爲看不太懂條款的意思🥹
家人是有健保卡掛號,但手術費是自費,是屬於要打65折的嗎?
A3:
聽起來是不用打折
1
不滿
留言 2
Chi
保戶
您好 謝謝回覆
Q2的問題,灌漿前是不用先住院的🥹
所以醫生也沒說要先來住院
只說手術後可以住院(不住院也可以)

我想說有住院理賠金額比較高(住院手術)
但不清楚做這個灌漿手術後有住院,是不是只要有住院就算住院手術做理賠?
還是說,住院手術是指需要術前就住院觀察的那種較重大的手術
湯尼
Level 5
保險業務員 location 新北市
通常 17 小時內回覆討論區
如果是這樣就會拆開賠
但灌漿算不算門診手術
這個也要保險公司評估
不是沒限 227 就都能賠
Gavin Kai
Level 2
保險業務員 location 桃園市
通常 13 小時內回覆討論區

我簡單的回覆你的問題!
1.你的保單理賠給付 一定需要住院才能理賠。
2.新真全意住院醫療健康保險M10附約  要理賠限額10萬 一定要住院。
3.不會65折。

不滿
留言 3
Chi
保戶
您好 謝謝回覆
問題一的保單1和保單2
即1.新真安心住院醫療終身保險
2.真安順手術醫療終身保險
因為這兩個也有理賠門診手術,所以沒有住院應該也有門診手術可以理賠,但有限制健保227🥹
非健保227不知是否可以協議理賠

問題二是因為醫生說明手術後可以住院
所以不知道這樣是否就算住院手術?
(但手術前無住院)
Gavin Kai
Level 2
保險業務員 location 桃園市
通常 13 小時內回覆討論區
1.你這個部分 需要由幫你送理賠人員 來跟 理賠那邊討論看看 是否有空間 協議理賠
2.要先住院 不能手術完再住院 這樣不符合 條款規定!!
Chi
保戶
謝謝
請問問題二要先住院的話
如果手術是不需先住院,但醫生讓我們先住院
這樣就能理賠限額十萬的嗎?

還是理賠人員也會評估這個手術有沒有住院必要性、或是手術是否是必須住院才可進行的手術項目,去做評估理賠審核呢🥹
lego
Level 2
保險業務員 location 台中市
通常 4 天內回覆討論區
有卡227 融通有很難

不能安排住院後再治療嗎

有健保身分不會打折
1
不滿
留言 1
Chi
保戶
因為醫生沒有說要提前去住院🥺
如果手術是不需先住院,但醫生讓我們先住院
這樣就能理賠限額十萬的嗎?

還是理賠人員也會評估這個手術有沒有住院必要性、或是手術是否是必須住院才可進行的手術項目,去做評估理賠審核呢
保險78人
保戶

如果醫生 不願意過健保

就需要自費打折

看你要不要吵到
保險公司把你當乞丐施捨的融通

是否要住院
保險公司 可能會看診斷書 或是要求性的調閱病歷是否需要住院必要性

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