意外車禍植牙理賠金額有問題 - 《MY83 保險討論區》

Question

持有保單:
1. 國泰新康順101
2. 全心住院日額健康保險附約(BG_)
3. 新全意住院醫療健康保險附約(BH_)
4. 全方位傷害保險_死殘(BO_)
5. 全方位傷害保險_住院日額(BP_)
6. 全方位傷害保險_傷害醫療擇優保險金日額(BS_)
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年初發生意外車禍，造成牙齒斷3顆裂1顆，總共4顆做完手術花了$126,000，送出理賠1天就迅速結案，理賠給付項目卻只有手術療養保險金$6,375, 門診手術保險金$1,200,傷害醫療保險金限額$17,500, 總共$25,075 
保險業務員說依照理賠人員判定為主，但保單裡面有提到的”醫療及雜項費用”完全沒有給付, 看網路上說X光片、麻醉費及特殊材料都算這一項，我能對保險公司提出理賠申訴嗎？

還有傷害醫療擇優保險金日額(BS）也完全沒有在理賠中提到，那加保擇優是有意義的嗎？

真的是很不懂保險，不知道收據跟診斷證明哪裏出了問題，也不知道先向哪個單位提出詢問或申訴呢⋯⋯

Answer

請問您規劃的保額呢?那請問業務員有協助您了解理賠的項目嗎?

Answer

問：保單裡面有提到的”醫療及雜項費用”完全沒有給付？？答：新真全意住院『門診手術保險金的給付』條款如下第六條：被保險人於本附約有效期間內因第三條約定而於醫院接受手術治療，因該手術項目毋需住院治療者，被保險人得選擇按下列「實支實付型」或「定額給付型」之一申請保險金，但每一保險單年度最多以給付六次為限。一、實支實付型-每次門診手術費用保險金被保險人以全民健康保險之保險對象身分於醫院接受門診手術治療者，本公司按該被保險人因施行手術所發生，旦依全民健康保險規定其保險對象應自行負擔及不屬全民健康保險給付範圍之費用核付 「每次門診手術費用保險金」，但其給付金額最高以附表所列之「每次門診手術費用保險金限額」為限。二、定額給付型--每次門診手術定額保險金被保險人於醫院接受門診手術治療者，本公司按附表所列之「每次門診手術定額」給付 「每次門診手術定額保險金」被保險人不以全民健康保險之保險對象身分或前往不具有全民健康保險之醫院接受門診手術治療者，致手術醫療費用末經全民健康保險給付，本公司僅依被保險人實際支付之手術費用之 65%給付，惟仍以其投保計劃之「每次門診手術費用保險金限額」為限。上述需留意醫院接受手術治療，如果是去『診所』治療國泰就有權利不理賠，爭取理賠金會變得較繁鎖。
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您好從您的理賠金額往回推當初業務員為您規劃的BS(也就是您所指的全方位擇優)應該是意外日額500元此商品「全方位傷害保險_傷害醫療擇優保險金日額(BS_)」日額500元代表意外實支實付只有17500元也就是說如果意外有住院但無自費那國泰將「擇優」理賠日額一天500元如果意外有自費那將擇優理賠意外實支實付最高額度就是17500元至於您另外兩個醫療險針對門診手術的額度本來就極低所以自然是無法轉嫁翻瓣手術所需花費的龐大費用再加上是同一個事件4顆一起處理額度更不夠用這次的事件也順道貼心的提醒您：車禍事件若恢復的差不多後趁沒有其他體況趕快入手其他家的醫療實支實付和意外實支實付(醫療和意外實支目前一人最多可以各3家)您目前整個國泰保障有幾個隱憂：1.未來是門診手術的時代(其實現在已經是)門診手術額度嚴重不足沒辦法轉嫁大風險2.住院實支雜費和手術額度合併計算本來就已經很不足的保障合併計算缺口又更大了3.不知道是不是版主當初規劃保險時有預算的問題意外實支的額度實在是太低了此刻通膨和物價指數上漲建議意外實支至少6萬很多人會做兩家意外實支以上三點給您參考如果有其他疑問歡迎點擊我的頭像互相討論！

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