台灣人壽HNRC理賠
1. 門診手術的項目名稱是需要有列在手術表裡的才能理賠嗎？？ 若沒在手術表裡的門診手術就完全不能申請理賠嗎？？
2. 門診手術：乳房腫瘤切除術，有列在手術表裡，但是手術給付比例表裡沒有該手術的比例，那理賠的金額是要如何計算？？
3. 門診手術雜費限額給付 與 門診手術給付，是擇一？？ 還是如何理賠？？
4. 假如某門診手術實際總花費8萬，那是算門診手術雜費限額給付，8萬全部理賠？？ 還是要分成手術費依照%表計算理賠，雜費再另外計算理賠？？
5. 若某門診手術實際總花費8萬，但該門診手術名稱沒有列在手術表裡，是8萬完全都不能申請理賠了嗎？？
謝謝
高雄市
啾 您好
您好～想詢問 ⋯⋯
1. 門診手術的項目名稱是需要有列在手術表裡的才能理賠嗎？？ 若沒在手術表裡的門診手術就完全不能申請理賠嗎？？
2. 門診手術：乳房腫瘤切除術，有列在手術表裡，但是手術給付比例表裡沒有該手術的比例，那理賠的金額是要如何計算？？
【外科手術費用保險金之給付】
第六條
被保險人因第三條之約定而以全民健康保險之保險對象身分接受外科手術診療時，本公司按被保險人住院期間內或接受門診外科手術時所發生，且依全民健康保險規定其保險對象應自行負擔及不屬全民健康保險給付範圍之手術費核付，但每次各項外科手術費用以不超過附表一所載其投保計劃所列之「外科手術費用保險金限額」乘以附表二「手術名稱及費用表」中所載各項百分率所得之數額為限。
被保險人同一住院期間接受兩項以上手術時，其各項手術費用保險金應分別計算。但同一次手術中於同一手術位置接受兩項器官以上手術時，按手術名稱及費用表中所載百分率最高一項計算。
被保險人所接受的手術，若不在附表二「手術名稱及費用表」所載項目內時，由本公司與被保險人協議比照該表內程度相當的手術項目給付比率，核算給付金額。
本公司給付的同一次住院外科手術費用合計總額，不得超過附表一所載其投保計劃所列之「外科手術費用保險金限額」。
白話文：
以計畫三為例，手術費20萬，就是20萬乘以1%~100% (手術表)
如果沒有在表內就是會協議給付程度相當的手術項目
何謂手術相當
目前普遍做法是依照健保點數
3. 門診手術雜費限額給付 與 門診手術給付，是擇一？？ 還是如何理賠？？
4. 假如某門診手術實際總花費8萬，那是算門診手術雜費限額給付，8萬全部理賠？？ 還是要分成手術費依照%表計算理賠，雜費再另外計算理賠？？
依收據
收據上會有手術費的欄位對應到的就是手術費
假設手術費是5萬，雜費是10萬
手術費算出來的額度有10萬，就是5萬全額給付
剩下的雜費10萬也沒超過雜費額度15萬，也就是全額給付
5. 若某門診手術實際總花費8萬，但該門診手術名稱沒有列在手術表裡，是8萬完全都不能申請理賠了嗎？？
不會，沒這麼爛
台灣人壽新住院醫療保險附約(85) (HNRC) 計畫三(雜費15萬)
轉換住院日額選擇權：2,000/日 (與實支擇優給付)
--------------------------------------------------
病房費與膳食費：
一般病房：2,000/日、
加護、燒燙傷病房：6,000/日
住院雜費：第1-30天：15萬
第31-60天：30萬、第61-90天：45萬
第91-180天：60萬、第181天以上：75萬
住院手術費：20萬 x 手術表 ( 1%~100% )
像是【腎臟移植術43%】就是20萬 x 43%=8.6萬，限額理賠
門診手術雜費：15萬
門診手術費：20萬 x 手術表 ( 1%~100% )
像是【腎臟移植術43%】就是20萬 x 43%=8.6萬，限額理賠
住院/門診手術的前後門診(前7後14天)：1,200/日
出院後門診腫瘤治療費用：8萬/年
補充保險金：4,000 (可用於病房費/醫療雜費/手術費的臨時額度)
門診手術不包括牙科手術、藥品限定在醫院內使用
收據：副本、雜費條款：概括式、保證續保：85歲
目前網路上主流推薦的實支實付之一
因為門診跟住院的雜費額度都很高
除了門診手術不包含牙科手術之外沒有太大的缺點
建議可以再規劃第二家實支實付，額度才比較夠用
一般都是搭配全球人壽的XHB+全球的重大傷病
單一家的話可以再規劃HNRD 自負額實支(計畫三雜費24萬) 來提高各項保障額度
6大保障型險種懶人包
失能險：建議額度為基本開銷+3萬看護費
醫療險：建議雙醫療實支合計額度20萬以上
一次性給付癌症險：200萬以上
一次性給付重大傷病險：100萬以上
意外險：視家庭責任提高保額，產險公司便宜又大碗
壽險：視家庭責任投保
Ann目前服務於保險經紀人公司 若覺得我回答對您有幫助可以幫我點個讚喔:)
壽險：台灣、全球、元大、宏泰、遠雄、友邦
壽險：富邦、新光、台銀、安達、安聯、第一金、中國、康健
產險：富邦產、旺旺友聯、安達、明台、新安東京、和泰產
產險：華南產、台壽保、新光產、國泰產、台灣產、兆豐產
歡迎點擊 "保險經紀人Ann" 免費諮詢+索取建議書
擅長保單條款分析，抓住魔鬼的細節找出各家有利於保戶的理賠條款
來信時，請在諮詢內容裡面註明
出生年月日、性別、職業、需求、手機or Line 我會主動連絡您 :)
服務範圍：北到基隆、淡水、宜蘭 南到屏東東港都有
1. 何謂手術相當
目前普遍做法是依照健保點數
➡️若是在非健保診所動門診手術，該手術也沒列在手術%比例表裡的話，那會如何理賠呢？？
2. 依收據
收據上會有手術費的欄位對應到的就是手術費
假設手術費是5萬，雜費是10萬
手術費算出來的額度有10萬，就是5萬全額給付
剩下的雜費10萬也沒超過雜費額度15萬，也就是全額給付
➡️那剩下的雜費，有規定收據上要開立什麼項目名稱才能算雜費才能理賠？？ 開立什麼項目不算雜費不能理賠嗎？？
謝謝
高雄市
【醫療費用未經全民健康保險給付者之處理方式】
第十一條
被保險人不以全民健康保險保險對象身分住院診療或門診；或前往不具有全民健康保險之醫院或診所診療，致各項醫療費用未經全民健康保險給付者，本公司按下列方式給付各項保險金：
一、「住院病房費用保險金」、「住院醫療費用保險金」、「外科手術費用保險金」、「出院後門診腫瘤治療費用保險金」及「住院前後門診費用保險金」，本公司依被保險人實際支付之各項費用的百分之六十五給付該項保險金。惟仍以前述各項保險金條款約定之限額為限。
二、「補充保險金」不給付。
先協議計算該理賠金額，再依該理賠的部分打65折
2.
非必要性的醫療用品或是個人衛生用品當然就不會給付或是融通給付
例如除疤凝膠之類的目前也都是採取融通給付(因為比較偏向美容用的)
高雄市
1. 單純乳房切除術(單側) 12%
2. 單純乳房切除術(雙側) 17%
3. 乳癌根治切除術(單側) 27%
4. 乳癌根治切除術(雙側) 39%
十九、腫 瘤
1. 惡性瘤之外科切除，但黏液膜、皮膚和皮下組織之惡性瘤除外 20%
2. 腔鞘囊腫 2%
3. 粘腋膜、皮膚和皮下組織之惡性瘤 10%
4. 其他一個或多個良性瘤 5%
健保手術 手術費自費欄位那邊通常都是0
實際看醫院
健保手術 手術費自費欄位那邊通常都是0⋯⋯⋯但若是在非健保診所，就會有手術費了，是嗎？！
謝謝
高雄市
依院所收據開法
請問是遇到理賠爭議還是準備投保之後去手術呢?
台北市
您好~
1.
如果手術不在列表項目中，由保險公司自行比照手術表內「程度相當」的項目，按比例計算給付金額呦,可以理賠的.
2.我這邊查到的條款有顯示比例呦,給您參考~
十五 乳 房
1. 單純乳房切除術(單側) 12
2. 單純乳房切除術(雙側) 17
3. 乳癌根治切除術(單側) 27
4. 乳癌根治切除術(雙側) 39
3.這是兩個不同的額度,都會理賠(手術賠手術、其餘雜費）
4.一樣按造手術表呦,所以假設手術表50%,手術費8萬,會理賠4萬元
5.一樣保險公司會比較照手術表內相近的手術,按比例計算
2. 我的附圖一的手術表是有乳房腫瘤切除術，但附圖二的手術表比例跟您查到的條款相同，只有乳房切除術的%，沒有乳房腫瘤切除術的%？？ 那乳房腫瘤切除術是會理賠記得%呢？？
3. 那是收據上除了手術費外的任何項目名稱都會歸在雜費理賠嗎？？ 還是雜費有限制收據開立的項目名稱什麼才算才賠；什麼項目不算不能賠嗎？？
謝謝
高雄市
1.
沒有在手術表的項目，協議比照手術表，找最相近的倍數去理賠
條款如下👇👇👇
依照條款，被保險人所接受的手術,若不在附表二「手術名稱及費用表」所載項目內時,由本公司與被保險人協議比照該表內
程度相當的手術項目給付比率,核算給付金額。
2問題同一回答
3.實支實付分成雜費（自費項目）與手術費
若動的手術健保有給付這邊就不會產生手術費，實務上多是產生在雜費項目居多
4. 8萬的手術費，乘於手術表內的手術倍數=手術理賠金額
5沒有在手術表的項目，協議比照手術表，找最相近一個保險的爭議
一個保險理賠爭議產生
需要解析眾多疑點及提出論述
若擔心後續不知道如何處理
歡迎找我討論
擁有護理師背景的史黛西，將醫學專長運用於保險規劃，理性溝通為客戶爭取核保及理賠
如果你認為我的留言有解決您的問題
麻煩幫我按讚及給予最佳留言喔😊
3.實支實付分成雜費（自費項目）與手術費
若動的手術健保有給付這邊就不會產生手術費，實務上多是產生在雜費項目居多
那若是在非健保診所動門診手術，那雜費的部分是收據實際花費*65% = 理賠金額嗎？？
謝謝
高雄市
給付給您
若手術部分有協議，就是協議後比照金額，total加起來*65%給付
條款如下:
【醫療費用未經全民健康保險給付者之處理方式】
第十一條 被保險人不以全民健康保險保險對象身分住院診療或門診;或前往不具有全民健康保險之醫院或診所診療，致各項 醫療費用未經全民健康保險給付者，本公司按下列方式給付各項保險金: 一、「住院病房費用保險金」、「住院醫療費用保險金」、「外科手術費用保險金」、「出院後門診腫瘤治療費用
保險金」及「住院前後門診費用保險金」，本公司依被保險人實際支付之各項費用的百分之六十五給付該項保
台中市
1.被保險人所接受的手術，若不在條款所載項目內時，由保險公司與被保險人協議比照該表內 程度相當的手術項目給付比率，核算給付金額。
2.附表手術項目有相關的給付項目唷！
▶單純乳房切除術(單側) 給付比例12％
▶單純乳房切除術(雙側) 給付比例17％
▶乳癌根治切除術(單側) 給付比例27％
▶乳癌根治切除術(雙側) 給付比例39％
3. 兩個額度是分開的（以計劃三為例）
門診手術雜費限額15萬
門診手術給付限額20萬
4. 門診手術費：手術未必需住院，此項目可理賠單純門診的手術費。
▶痔瘡手術費：約3萬以上
▶部分微創手術：約數萬以上（視部位而定）
依照附表手術項目*百分比限額內理賠。
門診手術雜費：門診手術衍生的手術雜費，通常手術用特殊材料 等，都屬於這範疇。
▶白內障移植用水晶體：較好品質的約6萬以上
5. 承第一題，由保險公司與被保險人協議比照該表內 程度相當的手術項目給付比率，核算給付金額。
門診手術雜費限額15萬
門診手術給付限額20萬
門診手術費：依照附表手術項目*百分比限額內理賠
這是以限額20萬*手術項目% =理賠金額；還是以手術實際花費金額*手術項目% = 理賠金額呢？？
謝謝
台中市
台中市
如果覺得上面的業務同仁回覆的非常專業
記得給他們一個讚或最佳留言喔
台南市
Q1. 門診手術的項目名稱是需要有列在手術表裡的才能理賠嗎？？ 若沒在手術表裡的門診手術就完全不能申請理賠嗎？？
A1.會按照同等手術理賠哦！
Q2. 門診手術：乳房腫瘤切除術，有列在手術表裡，但是手術給付比例表裡沒有該手術的比例，那理賠的金額是要如何計算？？
A2.會附上連結給您，其實有比例
Q3. 門診手術雜費限額給付 與 門診手術給付，是擇一？？ 還是如何理賠？？
A3.雜費歸雜費/手術費歸手術費，台壽是分開理賠的~
Q4. 假如某門診手術實際總花費8萬，那是算門診手術雜費限額給付，8萬全部理賠？？ 還是要分成手術費依照%表計算理賠，雜費再另外計算理賠？？
A4.您的後段問句變成肯定句即是答案
Q5. 若某門診手術實際總花費8萬，但該門診手術名稱沒有列在手術表裡，是8萬完全都不能申請理賠了嗎？？
A5.如第一題，會按照同等手術等級理賠
(請參閱 條款P.2【外科手術費用保險金之給付】第六條第七行)
台南市
台南市
癌症根治切除39%
還是要依照診斷書作為最終判斷哦版主
台中市
上面的業務同仁回覆的很專業很詳細
若有幫助到您，可以給他們一個讚及最佳留言唷
台中市
啾 您好
上面的業務同仁們回覆的非常專業
記得給他們一個讚或最佳留言喔!
我任職於保經正邁入第7年
立場客觀,善於需求分析,保單健診,理賠服務
如果想進一步討論或諮詢，請點我頭像傳送訊息，謝謝您!!
也請幫忙『 按個讚 & 最佳留言 』給予鼓勵! 感恩!
MY83保險網 討論區