醫療險 日額型及實支實付型理賠爭議

您有兩家保險，卻沒在要面臨醫療的時候打電話給您的經紀人商榷。您這案例是沒有可能理賠全程的。哪一家都一樣。送到評議中心或者法院也一樣，除非法院為您創下判例。

既然有保險，有服務人員，就事前打電話給他吧。不要事後再來弄得自認為一肚子氣也於事無補... 
 

謝謝 高大哥賜教
小弟另有一問題請教 , 由於本次健檢報告結果 , 醫師建議日後複檢追蹤項目居多 , 相對也延伸一些自費檢查費用 , 本身有投保實支實付型醫療險 , 若要把其自費檢查費用轉嫁給保險公司 , 為了避免日後理賠爭議 , 不知有何方法?
 

「保險問題」是很類似「法律問題」和「契約問題」的，依照第幾條第幾款等等也很像。法律上只要文字沒有對應，通常就不認為是同一回事。通常，當然也有例外。

所以其實您自己的文字中已經有了部份解答。

「有投保實支實付型醫療險 , 若要把其自費檢查費用轉嫁」。

「實支實付型醫療險」是理賠「醫療」的。您的自費是自費「檢查」，而不是自費「醫療」。自費「檢查」，沒有辦法用理賠「醫療」的東西（或說契約）來理賠。「檢查」和「醫療」不對等。「醫療」和「醫療」才對等。

您要如何讓醫師認為(不是保險公司認為而已，如果醫師不認為，那麼保險公司也不會認為。醫師認為的，保險公司都不一定認為了，更何況醫師都不認為，那保險公司當然更不認為。即使有些案件弄到法庭，法官也還是會問問醫師怎麼認為)，該自費檢查是屬於自費醫療，甚至是健保醫療，自費材料，那您就可以如願了。我遇到過有較懂保險的醫師會主動提示我。我已經為您指出一條路牌方向了。剩下的最後一哩路最好問您自己的經紀人了。當然，還有您遇到的醫師是持哪一種看法的，醫師知識淵博，如果他持相反的看法，您應該很難辯得贏。就和律師以及法庭一樣，不是每個案子都有機會靠辯論能贏，有些也得看案子本身的勝算，再來就是運氣了。如果明明白白是「自費醫療」那當然不用靠運氣也不必費口舌。您這從自己看來算是醫療，但是可能很多人包括一定比例的醫師認為是非醫療的，就需要您和您的經紀人多費點智慧、耐心和技巧，以及經驗嫻熟度了。



 

其實不管在這邊說再多，我們也不是理賠人員，也非法官
能給的幫助並不大，建議您還是循正常管道去申訴吧！
但個人認為，勝算不大


遠雄人壽綜合住院醫療日額給付保險附約保額

十四條及十五條均未提到需住院手術，但也不代表保險公司就站不住腳
第三條【保險範圍】
被保險人於本附約有效期間內因第二條約定之疾病或傷害住院診療時，本公司依本附約約定給付保險金。。


遠雄人壽好安心住院醫療健康保險附約(103)

條款中有明確指出需住院，而他之所以理賠並非是因第八條第二項
而是以第八條第五項下面那條做理賠，所以不賠有理。
(我不確定您的商品是否是同一版的條款)


全球人壽醫療費用健康保險附約計畫四

門診手術期間，我想這個的爭議性並不大
門診手術期間，就字面上來看，甚至連一日都不到
亦可解釋成進手術室到離開手術室
若要將其解釋成「從檢查，到門診手術，回診」，我認為太過遷強。