注意：MY83 保險網不支援 Internet Explorer，為了確保良好的服務體驗，建議您使用其他瀏覽器，例如 Google Chrome、Firefox、Safari、Microsoft Edge。
Carolyn
正顎手術理賠核定不能接受
近期因
1.骨性第二類咬合不正及咀嚼發音功能不良。
2.雙側顳顎關節內紊亂合併肌筋膜疼痛症候群
而開正顎手術，手術金額42萬，保險最高賠20萬。
投保年齡26、今年29。
．主約NPSI
南山人壽好安心手術醫療終身保險
．附約NHSA
南山人壽好醫靠住院醫療健康保險
附約一甲型
．附約HIR
南山人壽住院費用給付保險附約
正顎手術並非小手術，但我選擇的醫生以及術式方式而有特定醫生，所以才在有個聯合診所裡手術，手術時間6.5小時，有輸血，有留院一晚。
申請理賠時公司卻說因為動刀的地方是診所不能算是住院，無法理賠手術金額，只賠了手術保險金跟門診費用3萬5。
2/18接到消息的時候有聯絡業務，他說有幫我講，我有親自打過去，客服說請承辦人員回電，卻於今日2/19收到核定通知，我該如何訴求？
謝謝😢一差差20萬⋯很頭痛
1.骨性第二類咬合不正及咀嚼發音功能不良。
2.雙側顳顎關節內紊亂合併肌筋膜疼痛症候群
而開正顎手術，手術金額42萬，保險最高賠20萬。
投保年齡26、今年29。
．主約NPSI
南山人壽好安心手術醫療終身保險
．附約NHSA
南山人壽好醫靠住院醫療健康保險
附約一甲型
．附約HIR
南山人壽住院費用給付保險附約
正顎手術並非小手術，但我選擇的醫生以及術式方式而有特定醫生，所以才在有個聯合診所裡手術，手術時間6.5小時，有輸血，有留院一晚。
申請理賠時公司卻說因為動刀的地方是診所不能算是住院，無法理賠手術金額，只賠了手術保險金跟門診費用3萬5。
2/18接到消息的時候有聯絡業務，他說有幫我講，我有親自打過去，客服說請承辦人員回電，卻於今日2/19收到核定通知，我該如何訴求？
謝謝😢一差差20萬⋯很頭痛
2022-02-19 06:05
共 6 則留言
小宋
保險業務員 
桃園市
桃園市
通常 3 小時內回覆討論區
您好 若需要協助可以免費一對一諮詢我
理賠的部分我會先協助您保單檢視，
以及帶您看條款
最後再來看是否需要理賠申訴以及協助的部分
祝福您一切順心 🌹🌹🌹
理賠的部分我會先協助您保單檢視，
以及帶您看條款
最後再來看是否需要理賠申訴以及協助的部分
祝福您一切順心 🌹🌹🌹
2022-02-19 06:15
讚
2
不滿
留言
1
Carolyn
保戶
好的謝謝您
2022-02-19 09:36
湯尼
保險業務員
新北市
新北市
通常 19 小時內回覆討論區
Q:
近期因
1.骨性第二類咬合不正及咀嚼發音功能不良。
2.雙側顳顎關節內紊亂合併肌筋膜疼痛症候群
而開正顎手術，手術金額42萬，保險最高賠20萬。
A:
老實說
南山肯賠已經很佛了
你26歲買都已經成年了
基本上是可以不賠的
2022-02-19 08:12
讚
1
不滿
留言
1
Carolyn
保戶
不過是去年開始咬東西無力，會痠痛才發現關節問題進而被建議該手術，這輩子也沒想過會需要動這個刀。
保險不是就是在買保障嗎？誰都不會料想到自己會遇到什麼事情而開刀，不是只有意外才是意外唉
保險不是就是在買保障嗎？誰都不會料想到自己會遇到什麼事情而開刀，不是只有意外才是意外唉
2022-02-19 09:36
錠嵂小劉
保險業務員
嘉義市
嘉義市
通常 8 小時內回覆討論區
Carolyn你好!
我本身也是想作正顎手術
很佩服你的勇氣
自己研究過許多案例
除非投保年齡在發育期
不然以你的情況
保險公司都可以主張你是發育完全發生症狀才投保
會不予理賠
所以有賠部分是真的不錯了!
有其他問題歡迎你再一起討論
也祝你恢復順利
我本身也是想作正顎手術
很佩服你的勇氣
自己研究過許多案例
除非投保年齡在發育期
不然以你的情況
保險公司都可以主張你是發育完全發生症狀才投保
會不予理賠
所以有賠部分是真的不錯了!
有其他問題歡迎你再一起討論
也祝你恢復順利
2022-02-19 08:25
讚
3
不滿
留言
1
Carolyn
保戶
不過是去年開始咬東西無力，會痠痛才發現關節問題進而被建議該手術，這輩子也沒想過會需要動這個刀。
保險不是就是在買保障嗎？誰都不會料想到自己會遇到什麼事情而開刀，不是只有意外才是意外唉
保險不是就是在買保障嗎？誰都不會料想到自己會遇到什麼事情而開刀，不是只有意外才是意外唉
2022-02-19 09:36
Eric
保險業務員
台南市
台南市
通常 5 小時內回覆討論區
Carolyn 您好
再不清楚你收據項目前，無法給出正確的說明
依據條款當中
您動手術及留診所的部份，因不是正式的醫院（公、私立及醫療法人醫院）
所以理賠有限
因此未來有類似需要手術前，要先詢問保險業務員才會喪失您的權益
我的回覆若對您有幫助
請給我一個讚或者最佳留言
謝謝您
再不清楚你收據項目前，無法給出正確的說明
依據條款當中
您動手術及留診所的部份，因不是正式的醫院（公、私立及醫療法人醫院）
所以理賠有限
因此未來有類似需要手術前，要先詢問保險業務員才會喪失您的權益
我的回覆若對您有幫助
請給我一個讚或者最佳留言
謝謝您
2022-02-19 09:44
讚
3
不滿
留言
財務醫師Will
保險業務員
台北市
台北市
通常 7 小時內回覆討論區
您回覆已送出收據
想請問後續是否會進行申訴的動作做爭取?
這部分需要為您進一步做處理，若您有需要很誠摯為您服務
想請問後續是否會進行申訴的動作做爭取?
這部分需要為您進一步做處理，若您有需要很誠摯為您服務
2022-02-19 20:09
讚
不滿
留言
showyi
保險業務員
高雄市
高雄市
通常 1 天內回覆討論區
一般來說，正顎手術的理賠是要依據幾個條件：
1.投保時間點：如果已有既往病史或原本即有咬合不正的情況下投保，是很有可能拒賠的。另外如果是孩童時期投保，長大後進行正顎手術比較有機會申請理賠。
2.手術的單位為何？如果是醫美診所或其他小型診所，一般也有可能拒賠；如果是醫院手術過程中一般外科會同整形外科進行手術，理賠上爭議就會減少許多。
3.醫師診斷證明如何開立？一般醫院開立診斷證明書時，醫師所開立的診斷證明內容也必須是「必需性的醫療或住院」。
您的觀念很正確，投保商業保險本就是為了萬一所預防的保障，但在理賠上還是有一些需要特別留意的地方；南山的理賠在業界中已經是最為寬鬆且較無爭議的，未來還是建議您在有特殊醫療行為前，可以先請業務人員為您了解及說明，並祝您早日恢復健康。
1.投保時間點：如果已有既往病史或原本即有咬合不正的情況下投保，是很有可能拒賠的。另外如果是孩童時期投保，長大後進行正顎手術比較有機會申請理賠。
2.手術的單位為何？如果是醫美診所或其他小型診所，一般也有可能拒賠；如果是醫院手術過程中一般外科會同整形外科進行手術，理賠上爭議就會減少許多。
3.醫師診斷證明如何開立？一般醫院開立診斷證明書時，醫師所開立的診斷證明內容也必須是「必需性的醫療或住院」。
您的觀念很正確，投保商業保險本就是為了萬一所預防的保障，但在理賠上還是有一些需要特別留意的地方；南山的理賠在業界中已經是最為寬鬆且較無爭議的，未來還是建議您在有特殊醫療行為前，可以先請業務人員為您了解及說明，並祝您早日恢復健康。
2022-05-29 09:49
讚
不滿
留言
MY83保險網 討論區
保險商品推薦
相關問答
相關文章
1
2023最安心醫療險｜保單推薦｜實支實付醫療險推薦比較，讓你挑選到最有保障的醫療險！
2
海外就醫理賠兩步驟公開！
3
什麼是227保單條款？｜保險達人來解惑｜它出現在我的保單條款裡對我是好還是壞？
4
實支實付、住院日額理賠案例大比拼！
5
醫療險不賠什麼？2023 年你不可不知的醫療險七大除外責任！
6
拔牙/拔智齒 我的實支實付能理賠嗎？｜保險達人來解惑｜
7
實支實付醫療險自保，應付手術險拒賠
8
小額終老保險保費打7折？！｜基本觀念建立｜購買前，這些事你得知道！
9
我有醫療險了，該投保疫苗險嗎？｜保險達人來解惑｜不良反應、不良事件差很大？！
10
保險「受益人」「法定繼承人」怎麼填，才不會被扣遺產稅？
MY83 熱門服務
幫你解決保險問題的好幫手
MY83 除了豐富專業的保險知識，還有這些功能幫你解決保險問題喔！