薰衣草醫療計畫2 理賠人員的解事 請教各位大大
高雄市
不是故意您好
請問您母親的收據費用是如何寫的呢?
因為李培會依據收據的費用去做賠付!
簡單舉的例子，住院住5天、收據載明此次手術費用20萬、升等病房1萬塊、其他醫療相關費用(部分負擔、藥費...等等)3000元，總費用花21萬3千!
薰衣草計畫二
手術:20萬
雜費:1萬3千元
住院日額+輔助日額:1100*5=5500元
住院慰問金:3500
總共賠付22.2萬
住院住5天、收據載明此次手術費用30萬、升等病房1萬塊、其他醫療相關費用(部分負擔、藥費...等等)3000元，總費用花31萬3千!
手術:20萬(因為最高上限僅20萬，所以賠付最高也是20萬!!)
雜費:1萬3千元
住院日額+輔助日額:1100*5=5500元
住院慰問金:3500
總共賠付22.2萬
這樣舉例您因該會比較清楚一些，若還有不清楚可以再詢問唷~~
若覺得我的回答還不錯，幫我點個讚，或是最佳留言唷~~
感謝您 : )
高雄市
這樣會方便他們審核，也比較清楚費用花在哪唷~~
台北市
您好，主要要看「收據明細」，總花費40萬，如果都開在「手術」這個名稱，就只能賠20萬沒錯，
如果是開手術20萬、雜費20萬，這樣才能用雜費賠，所以可能要麻煩你po出「明細」，這裡的業務專家們才能協助您哦～
集思廣益後，看大家能不能幫忙～
「保險找保媽，保護您一家。」
＊歡迎點擊諮詢
新北市
手術中使用材料 特殊材料 共花40萬
A:
一樣沒看到收據很難判定
但就你提供的資訊來解讀
為什麼沒辦法用雜費來賠
因為薰衣草的手術限額是含手術費及手術相關費用
所以你在文中提到手術中使用材料、特殊材料40萬
這些就是手術相關費用所以合併在手術限額20萬
並不會轉移到雜費項目去理賠
實支實付各項給付都是以條款下去賠
(除了愛融通的保險公司，偏偏宏泰不是)
台北市
不是故意 您好 ：
建議能PO出您的收據明細，這樣大家能更準確的解答理賠項目是否存有疑慮
依據您的描述，您說40萬是列在材料與特殊材料，那麼理賠應該就不會賠您手術費了才對
所以無法斷定您的項目是如何開立的
因為手術費是動手術的錢，理賠額度上限達到，自然就不會理賠手術費了
材料費屬於雜費項目理賠，超過部分確實不會由手術費去負擔
條款有寫到『住院雜費也包含了病房費 』，但不是手術費超過額度由雜費理賠
以上是給您的建議，如果您覺得我的解說不錯
請幫忙 按個讚 & 最佳留言 給予鼓勵
本人服務於北部錠嵂保險經紀人公司
如果想進一步討論或諮詢，請點我頭像主動諮詢，謝謝
事先應該跟業務討論，了解實支內容有哪些問題
再跟醫生討論 哪些東西要放在雜費項目 哪些東西要放在手術費項目
台中市
不然大家也只能瞎子摸象給建議。
台東縣
目前個人判斷應該是收據明細裡的材料費用都列在手術費用的欄位，因為您有提到「手術中使用材料 特殊材料 共花40萬」；以個人申請理賠的經驗來說，確實會有理賠人員將手術中使用的材料費都歸類在手術費用來給付保險金。
也必須要跟您說明，在條款第十一條：〔手術費用保險金之給付〕
被保險人於本附約有效期間內因第四條之約定而以全民健康保險之保險對象身分住院或門診接受診療後,經第二條約定之醫院及其醫師所要求之醫療行為時,本公司按被保險人住院或門診期間內所發生,且依全民健康保險規定其保險對象應自行負擔及不屬全民健康保險給付範圍之手術費及手術相關醫療費用核付「手術費用保險金」,但以不超過附表所列其投保計畫之「每次手術費用保險金限額」為限。
因此理賠人員會以這條作為依據來給付保險金；其實這部分在進行治療，甚至索取收據前您的業務員應該要先跟您提醒費用的項目該如何處理，才能避免目前的狀況。
以上提供個人說明，希望能夠幫助到您，有任何問題都歡迎一起討論，感謝
MY83保險網 討論區