40歲女 我有 提眼瞼肌 問題

유흔령 您好，
除外事項中:
美容手術、外科整型不負給付責任。但為其重建基本之功能不在此限
提眼瞼肌之因素-後天退化、神經肌肉(腫瘤、藥物影響)、機械性(外傷造成)
您可以向您的業務專員詢問~南山醫療是否有理賠此部分

若有需求，歡迎進一步點擊頭像和我聯繫、討論。

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我 服 務 於 錠 嵂 保 險 經 紀 人

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➡️保險相關問題

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유흔령 您好

我是南山的 如果我有 提眼瞼肌 問題 算中度
我想再醫美診所做 提眼瞼肌無力的手術 這樣保險公司可以理賠給付嗎？

南山人壽真安心手術醫療終身保險 (PSI) 1,000
1202 眼瞼下垂前額懸吊術 5
      註：美容手術不予給付。
1203 眼瞼下垂擴筋膜懸吊術 5
      註：美容手術不予給付。

假設是這張手術險好了，可以往後翻保單條款
其他的保單，例如實支之類的也都可以往後翻翻看

不知道投保商品
不知道跟醫生溝通狀況如何
說不定南山業務只讓妳買意外險或儲蓄險==

只能建議送送看囉，但估計理賠會有蠻多爭議，

醫療險賠不賠關鍵在治療必要性
當眼瞼下垂妨礙視力視野、外傷造成眼瞼下垂等情況發生時，
醫療險可依據「為重建其基本功能所作之必要整型」予以理賠。

眼瞼手術理賠審核較嚴謹
另外，眼瞼下垂通常不是短期內發生或突然發生，先天性提眼肌張力不全的人，如保單在一出生時就投保，較有機會主張當時外觀看不出來、醫生沒診斷沒告知等，以免被保險公司認定「投保時已在疾病情況中」。若是後天造成，更要注意投保時間夠不夠久、或是否曾有過投保前的就醫紀錄。

有位30歲女性保戶剛買醫療險滿一個月
就到眼科診所做雙眼提眼肌無力矯正手術，
保險公司審視病歷、診斷書，沒有發現投保前有就醫或曾診斷過疾病的紀錄
但以「該疾病概屬連續性之疾病發展過程，應非突發性或短期性所致的疾病類型」為由
不理賠4萬元醫療保險金。
後來評議中心也認為該類型眼瞼下垂為筋膜型，多屬年老退化所致，確實是連續性發展疾病，
在年輕人身上很少見，但一來無就醫過紀錄，病歷又無從佐證投保前就已發生，最後判賠給保戶。
(案源：107評字第1264號)


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