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肥美的張

國泰人壽 真安順手術醫療終身 拔智齒理賠

請問一下各位
最近去牙醫診所拔了水平智齒
診斷書上有寫到
局部麻醉後,手術切割翻瓣拔除上述智齒,共縫合兩針,兩週後拆除縫線。
我的保單是 真安順手術醫療終身
請問這樣能理賠成功嗎?
共 3 則留言
617
Level 3
保險業務員 location 台中市
通常 13 小時內回覆討論區
哈囉~上次許多業務有為您分析,不知道後來是不是還有那些問題呢?

您的項目可以理賠手術定額理賠金,但是會依保險公司和您協議比照理賠金額

建議您直接備好診斷書送理賠看看~
不滿
留言 4
肥美的張
保戶
已經釐清我的自費項目無法理賠
但是我想要詢問的是 拔智齒的部分
因為我查詢的資訊 跟 下方有一位保險業務員也說明了
我的阻生齒拔除手術屬於3-3-4-2列舉者
想就這一點詢問可否理賠
Louis
Level 3
保險業務員 location 南投縣
通常 18 小時內回覆討論區
送理賠不就知道了嗎@@
肥美的張
保戶
因為家人跟我遇到一樣的狀況 先送出理賠申請單被退回兩次
我想詢問開怎麼處理才好
617
Level 3
保險業務員 location 台中市
通常 13 小時內回覆討論區
您可以下載109.10.30更新之健保支付標準的項目
您的案例92015C在牙醫章節我查詢後的確是移到3-3-4-2的門診手術
但是您家人的案例就需要看上面手術名稱和健保代碼是多少來做查詢
所以不一定和您的個案會一樣

如果兩者都是92015C
那建議您就截取健保章節的項目、保單條款上屬於3-3-4-2協議比照的條文
這兩個資料去和保險公司做爭取看看

不然有需要的話來信諮詢我協助你送理賠看看
來信聯絡資料留Email或Line擇一即可
AMA保險達人
Level 4
保險業務員 location 台中市
通常 3 小時內回覆討論區

你好~

這個險種是確定不賠拔牙的喔!!

※以下是你的商品相關這個部份的條款!!

【真安順手術醫療終身保險條款】

第十一條 手術醫療保險金 被保險人於本契約有效期間內因疾病或傷害,於醫院或診所接受手術治療者,本公司將按保險單上所 記載之「保險金額」,乘以該手術項目的「手術等級」所相對應的「手術保險金倍數」(如附表二) 後計得之金額,給付「手術醫療保險金」。 被保險人同一次手術中,於同一手術位置接受兩項以上手術項目時,本公司僅按最高的一項手術項目 給付「手術醫療保險金」。 如被保險人所接受之手術,未載明於附表二所列之手術項目時,本公司將與被保險人協議比照該表內 程度相當之手術項目之手術等級,決定給付倍數。

但該項手術若屬下列情形之一者,則本公司不負賠 償之責任:

一、依據本契約除外責任條款之規定不在賠償範圍內。

二、不屬全民健康保險醫療費用支付標準第二部第二章第七節或第三部第三章第四節第二項所列舉之 手術者。 全民健康保險醫療費用支付標準如有變更或停止適用者,前項第二款內容亦將隨之變更或停止適用。

 

【拔牙不列為手術,在健保局的眼裡是屬於處置】

雖然診斷書是寫切開、麻醉、縫合等三種手術基本字眼!但實際上他是不在手術的項目裡!醫院申請的健保點數拔牙收據也很明確是在處置費這一項!

【拔牙下列狀況有申請機會】

  1. 單純的手術險(有特定保險商品)
  2. 條款沒有特別明訂2-2-7符合手術表才能理賠的
  3. 有些保險公司針對特別險種內規開放理賠 

以上如有任何問題,歡迎跟我討論喔!

我是錠嵂的AMA保險達人(因應網路時代剛加入網路服務 但實務從事保險年資已滿18)
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1
不滿
留言
保戶甲
保戶
送件看看爭取看看如果不能理賠你可以好好地檢視您的保險看是不是要做附約的刪減或是其他家保險的加強
不滿
留言
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