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Ivy lee

強制險理賠問題

去年出了一場車禍,病歷寫住院18天含加護病房4天(依日期算是19天)最近申請強制險,但產險公司只給付我14天的病房差額,打電話詢問說加護病房不給付,請問一下這正常嗎?還有病房在強制險是用12小時制算的嗎?到底病房差額我應該要拿到19 18 15(19-4)還是14(18-4)天呢?
共 5 則留言
錠嵂阿宏
Level 3
保險業務員 location 新北市
通常 12 小時內回覆討論區
Ivy lee您好:

強制險的病房差額是按住院天數理賠,住進加護病房還是會理賠。住進加護病房可能不理賠的是看護費膳食費
所以按您說的住院18天含加護病房4天您最高可以拿到強制險理賠:病房差額1500*18+看護費1200*18+膳食費180*18。
住院時間一般算法是出院日期-入院日期+1,不過因為病歷上面已經有寫明住院18天,所以保險公司自然就按病歷上面寫的來算,您可以跟醫院確認是否有寫錯。

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Ivy lee
保戶
真的很謝謝
不過今天反應完,理賠人員依據說加護病房不給付,還說有條文的QA記載
錠嵂阿宏
Level 3
保險業務員 location 新北市
通常 12 小時內回覆討論區
那這樣子他就是採加護病房不用差額費這樣的理由拒賠,請問您加護病房有支付病房費用嗎?
Ivy lee
保戶
對!他現在主張加護病房不用給付差額所以不理賠
沒有,我剛剛打去醫院問,他們說加護病房是健保給付不需要另外付差額
錠嵂阿宏
Level 3
保險業務員 location 新北市
通常 12 小時內回覆討論區
因為強制險的診療給付是實支實付,如果沒有實際支出他們拒賠是有理的。
Ivy lee
保戶
謝謝你的解答
他最後是說因為加護病房 沒有病房差額費 所以不理賠
錠嵂保經-MAY
Level 3
保險業務員 location 高雄市
通常 2 天內回覆討論區

vy lee您好

強制險的住院費用賠付是按天做計算的唷!!
也就是您住院19天*1500就是該賠付的金額,並沒有加護病房就不能做賠付!

至於看護費用的部分,若診斷書上有寫上需專人看護照護的字眼,就可以賠付,但在於加護病房,因為全天候由護理師全程照護,所以不會賠付看護費用唷!!

那看護費用再強制險的部分最高也只能申請30天唷!!
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Ivy lee
保戶
真的很謝謝
不過今天反應完,理賠人員依據說加護病房不給付,還說有條文的QA記載
錠嵂保經-MAY
Level 3
保險業務員 location 高雄市
通常 2 天內回覆討論區
辛苦您了,請理賠人員將條款貼出來給您!!

二、診療費用:
(一)受害人以全民健康保險之被保險人診療者,包括下列:
1.全民健康保險法所規定給付範圍之項目及受害人依法應自行負擔
之費用。
2.非全民健康保險法所規定給付範圍之項目,以病房費差額、掛號
費、診斷證明書費、膳食費、自行負擔之義肢器材及裝置費、義
齒或義眼器材及裝置費用,及其他經醫師認為治療上必要之醫療
材料(含輔助器材費用)及非具積極治療性之裝具所需費用為限

(二)受害人非以全民健康保險之被保險人診療者,其診療費用不得高於
衛生福利部所訂全民健康保險自墊醫療費用核退辦法規定急診、門
診治療日或出院日前一季之平均費用標準。但請求權人就其全部診
療費用,提供該全民健康保險給付項目及費用之證明文件時,得按
受害人以全民健康保險之被保險人診療者之規定核付。
三、接送費用:指受害人於合格醫療院所,因往返門診、轉診或出院之合
理交通費用。
四、看護費用:指受害人於住院期間因傷情嚴重所需之特別護理費及看護
費等。但居家看護以經合格醫師證明確有必要者為限。
前項第二款所規定診療費用,其限額如下:


一、自行負擔之病房費差額:指受害人於合格醫療院所接受住院治療期間
支付之病房費用,每日以新臺幣一千五百元為限。

這是從法規資料庫查閱的條款項目,上面只有說合格醫療院所接受住院治療期間支付之病房費用,並沒有特別指定甚麼樣的病房,加護病房也是病房的一種,本就因該裡賠!!!

以下附上參考網址提供查閱 https://law.moj.gov.tw/LawClass/LawAll.aspx?pcode=G0390067

有甚麼問題再說!!
Ivy lee
保戶
謝謝你的解答
他最後是說因為加護病房 沒有病房差額費 所以不理賠
翻轉Jian
Level 3
保險業務員 location 新竹市
通常 1 小時內回覆討論區

請您的業務再去跟產物公司爭取看看吧!

這樣理賠是有問題的唷~
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留言 3
Ivy lee
保戶
真的很謝謝
不過今天反應完,理賠人員依據說加護病房不給付,還說有條文的QA記載
翻轉Jian
Level 3
保險業務員 location 新竹市
通常 1 小時內回覆討論區
我很想知道是哪條明文規定不理賠~~
身體健康還是最重要的!!!
Ivy lee
保戶
謝謝你的解答
他最後是說因為加護病房 沒有病房差額費 所以不理賠
身體健康真的最重要
保險經紀人-Money
Level 2
保險業務員 location 高雄市
通常 13 小時內回覆討論區

您好
像您這樣願意上網來討論規劃,代表您是一個相當有責任感及保障觀念的人,
我一定會運用我的專業知識,為您規劃出最適合您的保障。

關於您的問題,我個人建議:
『建議可以再去爭取看看喔,照理來說不應該是這樣的理賠金,如果原業務無法爭取,建議可以自己打給保險公司詢問原因,或是請其他專業業務協助處理喔

另外我分享一個觀念給您聽聽看:
當我們這個家,明天沒有任何收入進來的時候,有沒有什麼問題是我們會擔心的?
是不是會擔心生活費、貸款、孝親費等費用,那我們現在能夠負擔起這些費用,是不是因為我們現在有工作有收入,
假設我們不能工作的時候,那這些開銷要不要繼續?如果要繼續,該怎麼繼續?
如果我能用您薪水的八分之一到十分之一就可以解決您的問題,您願意參考看看嗎?

保障分六類:
1.
壽險:解決我們未完的責任,維持好家人的日常生活。
個人壽險保額估算=家庭年支出*預留年期+貸款


2.
意外險:用來轉嫁因意外事故受傷,甚至死亡、失能所來帶來的損失。

可優險選擇產險公司專案+壽險公司保障續保意外險,做到意外雙實支實付


3.
醫療險(實支實付):解決龐大醫療費用及看護的問題(病房費、雜費、手術費)建議可規劃雙實支實付醫療險


4.
失能險:解決因疾病或意外導致失去工作能力的照護費用。

建議規劃失能月給付5以上及失能一次金


5.
重大傷病險:治療初期一次性大筆理賠,可以解決特殊用藥及器材費用。

可先規劃理賠範圍較廣的重大傷病險,預算足夠可再加強特定傷病險


6.
防癌險:可以解決標靶藥物及癌症龐大醫療費用。

建議可優先規劃防癌一次金,預算足夠再加上療程型癌症險

我服務於保險經紀人公司,能夠客觀分析各家保險公司商品,提供最適合且CP值最高的保障給您!歡迎一起討論規劃喔~
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留言 3
Ivy lee
保戶
真的很謝謝
不過今天反應完,理賠人員依據說加護病房不給付,還說有條文的QA記載
保險經紀人-Money
Level 2
保險業務員 location 高雄市
通常 13 小時內回覆討論區
方便請問是投保哪一家產險公司的強制險嗎?
也很想知道理賠人員依據的"條文QA記載"是哪一條?
Ivy lee
保戶
謝謝你的解答
他最後是說因為加護病房 沒有病房差額費 所以不理賠
肇事者投保的是富*產險
Peter王
Level 2
保險業務員 location 台中市
通常 1 天內回覆討論區

Ivy lee您好

強制險是理賠您實支實付的部分,也就是您住院病房是否有花到錢?

若您住院病房是沒有花到錢的,那有可能是不理賠的。

另外,可以請自己的業務員幫忙處理,這樣理賠是有問題的。

我服務於錠嵂保經

若覺得我的回答不錯可以給我一個「最佳留言」

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不滿
留言 1
Ivy lee
保戶
謝謝你
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