請教專業保險業務員-有關正顎手術之理賠相關 - 《MY83 保險討論區》

Question

各位專業業務員大家好，我現年35歲 女
在21歲(95年)時投保了南山人壽的 
主約: 
九九終身防癌保險
附約:
住院醫療保險 計劃10
新手術醫療保險 1000
住院費用給付保險 500
意外骨折及特定手術傷害保險金 200000

接著在31歲(105年)時，又投保了
主約:新終身醫療保險 700
附約: 新人身意外傷害保險••••••••

我記得在我大約28歲時，因為覺得咀嚼困難，有至長庚顏顏顱中心做評估
評估起來是: 三級骨性咬合不正，建議開刀，且上下顎都要開

但先前因為怕痛，所以一直猶豫不前
最近又開始覺得咀嚼這部份好像變差，所以才又想到這件事
但翻了保單，發現95年買的手術醫療險除外責任第一條是
一、美容手術、外科整型或天生畸形。但因遭受意外傷害事故所致之必要外科整型，不在此限
但另一張105年買的新終身醫療保險，第一條卻是
一、美容手術、外科整型。但為重建其基本功能所作之必要整型，不在此限

我的問題是:
爬過網路很多文，都說三級骨性咬合不正的正顎手術、是必要的，屬重建基本功能，保險基本上是會理賠的。

但我95年保單上的條款，跟105年的就有明顯不同
95年是我還沒看診前就保的、若條款上有寫"重建基本功能" 正常應該我動手術是可理賠的，但是它偏偏沒寫上這個字樣。
105年保的這份保單、因我投保之前就在長庚有就診紀錄了，所以就算保險上明確寫上"重建基本功能"是否也沒辦法理賠呢？

正顎手術真的是筆可觀的費用，也希望各位專家能就我以上的問題，提供我寶貴意見了
在此先說聲謝謝了!

Accepted Answer

Natasha_83您好：根據您的問題回答如下：1.95/105年投保的保險是否理賠？(以投保時間點來說)95年：有可能可以理賠，因為那時候還沒有去看醫生診斷105年：不管是否有符合手術條件，都不會理賠了，因為您的手術是屬於既往症的部分(而且是不可逆的，不像是感冒之類的是會康復的)2.95投保的保險是否理賠？(以條款來說)95年：依照條款來說，外科整型的確看起來是在除外的範圍。只能說要爭取看看了，把重點放在"手術的必要性"，請在開診斷書上面要強調影響咬合，這樣的話有可能會以個案來通融理賠。可能要上網多查詢前人的理賠實際案例來參考會比較好(有賠？沒陪？沒賠的原因？)不過理賠下來的金額可能也幫助不大，(因為是手術保額去乘以手術表比例)以上提供您參考。我服務於北部的保險經紀人公司能提供：既有保單分析、新契約投保組合配置解說、各家保險險種比較、理賠相關事宜諮詢若有討論與投保需求請點選頭像進行一對一的討論與規劃如果覺得我的回答有幫助到你，請幫我按讚如果覺得我的回答不錯，請選我為最佳解答，謝謝

Answer

Natasha_83 您好照保險法第127條規定，保險契約訂立時被保險人已在疾病或妊娠情況中者，保險人對是項疾病或分娩不負給付保險金之責任。由於咬合屬長期、緩慢發育不良，一般來說到成年後(18歲)定型。因此以您的情況，保險公司有立場主張您是投保前"已經存在的疾病"。您可以跟醫生詢問，看以他們的經驗該如何開立診斷證明。並且要能確定重建手術之必要性，非手術無法矯正。以您的保單和投保時間看，若希望能成功申請到保險金，應該就剩爭取融通理賠。這就是看保險公司臉色，或是上評議去爭取了。

Answer

Natasha_83您好：從101年到107年送到評議中心的17件類似案例中只有1件有利於保戶，其中有14件都跟您一樣是第三級。被否決原因如下：1. 投保時已成年，合理醫學推論屬於保前已存在疾病。2. 調閱病歷，保前已有疾病史。3. 病歷記載缺乏確實影響咬合、咀嚼功能的有利醫學證據。4. 健保不給付，保戶自費住院手術。第一項是最有可能被刁難的原因，因為咬合不正通常是發育的問題，所以成年後很少會再發生變化，除非是因為外力影響。所以才會有「但因遭受意外傷害事故所致之必要外科整型，不在此限」這個但書出現。就我的意見，如果真的影響生活了該動手術還是趕快去，與其擔心保險是否理賠(既定事實)倒不如讓事情趕快結束，這樣才是解決事情的良方。如果還有不清楚的地方歡迎點我頭像旁邊的免費諮詢或是留言詢問喔！-------------如果您覺得阿宏不錯，請幫忙介紹阿宏給您的家人朋友，讓我們一起幫助您所珍惜的人。也邀請您幫阿宏按個讚或最佳留言，您小小的按讚和最佳留言的指名，都是對阿宏在保險路上莫大的助力。​​​​​​​謝謝-------------歡迎在Google上搜尋：錠嵂阿宏+MY83看看阿宏曾經回覆過的討論串，可以更加瞭解阿宏的專業與熱情。